---
title: "Паническое расстройство у взрослых — обзор лечения"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Паническое расстройство у взрослых — обзор лечения


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Питер П. Рой-Бирн, доктор медициныМишель Краске, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныМайкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Паническое расстройство характеризуется повторяющимися, неожиданными паническими атаками вместе с месячным беспокойством о будущих атаках или их последствиях (например, медицинские опасения), либо значительными изменениями в поведении из-за приступов (например, избегание фоби или повторяющиеся медицинские обследования). Агорафобия диагностируется как отдельное расстройство в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR) [1].

Паническое расстройство — это относительно распространённое расстройство, чаще всего с началом во взрослом возрасте и хроническим течением [2-5]. Это может привести к нарушениям функционирования, низкому качеству жизни и высоким затратам на здравоохранение [6,7]. Расстройство можно эффективно лечить когнитивно-поведенческой терапией, медикаментозным лечением или сочетанием двух методов [8]. Другие психотерапии также могут быть эффективны, хотя это менее хорошо доказано.

Эта тема и сопутствующие алгоритмы описывают наш подход к выбору методов лечения панического расстройства и последующее фармакологическое лечение панического расстройства (алгоритмы 1 и алгоритм 2). Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика панического расстройства и психотерапии панического расстройства рассматриваются отдельно. Темы, связанные с эпидемиологией, патогенезом, клиническими проявлениями, течением и диагностикой агорафобии, также рассматриваются отдельно. (См.  «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия» и  «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика» и  «Агорафобия у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика».)

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ —

Алгоритм описывает наши первоначальные решения по управлению при паническом расстройстве (алгоритм 1).

Определение необходимости лечения — После постановки диагноза панического расстройства следующий шаг — определить, исходя из клинической оценки тяжести заболевания, степени страдания или нарушения, а также предпочтений пациента, необходимости лечения этого расстройства. Основные цели лечения — минимизировать частоту приступов, предвосхищающую тревожность и избегание фобии, тем самым улучшая функционирование. Люди с лёгким паническим расстройством, чьи симптомы не сильно мешают функционированию, вполне разумно предпочтеют отказаться от лечения. Мы проводим наблюдение за этими пациентами каждые три-шесть месяцев по необходимости, чтобы определить, ухудшаются ли симптомы или мешают ли функциям. Это признаки того, что лечение может быть целесообразным. Например, люди с ограниченным или отсутствующим избеганием фоби и отсутствием проблем со здоровьем, а также чьё повседневное функционирование не нарушено частыми паническими атаками, могут разумно отказаться от лечения. Эти люди могут реагировать на обучение и уверенность снижением тревоги по поводу паники и сталкиваться с реже приступами и постепенным исчезновением симптомов [9]. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика», раздел «Оценка».)

Выбор между психотерапией и медикаментозным лечением — мы делаем выбор между антидепрессантами и когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) исходя из предпочтений пациента и доступности лечения. Нет доказательств значительных различий в эффективности этих методов при паническом расстройстве [10-12]. Обычно мы предпочитаем комбинированное лечение для тех, кто может получить выгоду и готов делать и то, и другое. Это особенно актуально для людей с суицидальными мыслями, сопутствующим психиатрическим расстройством или у людей с тяжёлым первоначальным стрессом или проблемными функциональными нарушениями. (См. ниже «Суицидальные мысли или сопутствующие психические расстройства» и «Дополнительное лечение выраженного стресса или ранних побочных эффектов ».)

По нашему клиническому опыту, некоторые пациенты имеют сильные предпочтения между медикаментозным лечением и психотерапией, включая нерешительность при проведении КПТ, необходимое время для КПТ и побочные эффекты медикаментов. Люди, для которых КПТ работает лучше всего, обычно очень мотивированы и ценят подход к решению проблем, хотя отсутствие такой мотивации и веры может сделать КПТ менее оптимальным выбором, однако доказательства различий в умеренности реакции на КПТ по сравнению с другими терапевтическими подходами при паническом расстройстве остаются ограниченными. Существует большое разнообразие в США и за рубежом в доступности терапевтов, обученных проводить КПТ при тревожных расстройствах [10,13].

В мета-анализе 16 исследований, включающих 966 человек с паническим расстройством, лечение психологическими методами (например, КПТ, поведенческая терапия, поддерживающая терапия или психообразование) имело схожие эффекты на краткосрочный ответ и краткосрочную ремиссию, как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; относительный риск 0,97, 95% ДИ, 0,5-1,9 и относительный риск 0,85, 95% ДИ 0,6-1,2 соответственно), трициклические антидепрессанты (относительный риск 0,75,  95% ДИ 0,5-1,1 и относительный риск 0,82, 95% ДИ 0,6-1,1 соответственно), другие антидепрессанты (относительный риск 0,96, 95% ДИ 0,7-1,4 и относительный риск 0,9, 95% ДИ 0,5-1,7 соответственно) и бензодиазепины (относительный риск 1,58, 95% ДИ 0,7-3,6 и относительный риск 1,08, 95% ДИ 0,7-1,7 соответственно) [12]. Уровень отсева для каждого лечения был схожим.

В другом клиническом исследовании 312 человек с паническим расстройством были рандомизированы для получения либо только имипрамина , либо только КПТ, плацебо или имипрамина с КПТ [11]. После трёх месяцев лечения пациенты, получавшие только имипрамин и только КПТ, также чаще реагировали по сравнению с группой, получавшей плацебо (45,8 и 48,7 против 21,7 процента [10,11]). После прекращения приема лекарств долгосрочные результаты были лучше для группы, получившей КПТ в некоторых, но не во всех анализах. Во втором исследовании, включавшем 150 человек с паническим расстройством, лечение одним из пяти широко используемых СИОЗС сравнивалось с лечением КПТ или их комбинацией. После девяти месяцев лечения, после прекращения терапии и на 6- и 12-месячном последующем наблюдении (после прекращения лечения) реакция между группами лечения была схожей [14].

Хотя некоторые эксперты по-прежнему считают, что долгосрочный результат может быть лучше при включении КПТ, данные в этом отношении противоречивы. [11,12,14,15].

НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ

КПТ как предпочтительная психотерапия — Мы рекомендуем лечение когнитивно-поведенческой терапию (КПТ) вместо других психотерапий для людей с паническим расстройством, проходящих психотерапию. КПТ является эффективным методом лечения панического расстройства [16] и подтверждается большим количеством рандомизированных клинических испытаний с большим числом участников по сравнению с другими психотерапиями, протестированными на паническом расстройстве [17-19]. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Реакция на КПТ».)

Лечение КПТ в целом обобщено и может не требовать докторской экспертизыe. Два крупных исследования эффективности показали, что КПТ, проводимая начинающими терапевтами (после обучения) пациентам первичной помощи с паническим расстройством, приводила к лучшим результатам по показателям тяжести симптомов, а также частоты реакции и ремиссии по сравнению с обычным лечением (обычное лечение через первичную помощь) [20,21].

Более подробное обсуждение КПТ, дистанционной КПТ (например, онлайн-трансляции, видеоконференционной КПТ и библиотерапии), включая предикторы исхода, а также других форм психотерапии в лечении панического расстройства, можно найти в других местах. (См.  разделы «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Реакция на КПТ » и  «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Дистанционная КПТ и интернет-терапия» и  «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Другие психотерапии».)

СИОЗС как предпочтительная начальная фармакотерапия — Для тех, кто предпочитает фармакотерапию, мы обычно рекомендуем лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Другие, такие как ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и бензодиазепины, продемонстрировали эффективность при паническом расстройстве, но обычно мы резервируем их для пациентов с неоптимальным ответом на СИОЗС (см. «Управление субоптимальным ответом» ниже). Существует мало клинических испытаний, сравнивающих эти препараты при паническом расстройстве, но эти испытания и испытания, сравнивающие их препараты с плацебо, свидетельствуют о сопоставимой эффективности.

Наше предпочтение СИОЗС перед другими антидепрессантами основано на их относительно безобидном профиле побочных эффектов и безопасности при передозировке. Среди препаратов для лечения панического расстройства СИОЗС были наиболее широко протестированы в клинических испытаниях и показали свою эффективность по сравнению с плацебо [22].

●**Выбор СИОЗС** – Нет доказательств превосходящей эффективности при паническом расстройстве по какому-либо конкретному СИОЗС по сравнению с другими [23]. Наш выбор конкретного препарата основан на различиях в профиле побочных эффектов, склонности к взаимодействию лекарств, периоде полураспада и доступности более дешёвых дженерических препаратов. Побочные эффекты СИОЗС и других антидепрессантов можно найти в других источниках и на таблице (таблица 1). (См.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

●**Доза и титрование СИОЗС при паническом расстройстве** – Мы начинаем лечение СИОЗС с меньших доз, чем при депрессии, поскольку люди с паническим расстройством необычно чувствительны к сверхстимулирующему эффекту антидепрессантов [24] (см. «Дополнительное лечение при выраженном стрессе или ранних побочных эффектах » ниже). Затем мы постепенно увеличиваем дозу до терапевтической дозы. Терапевтические дозы СИОЗС примерно одинаковы при паническом расстройстве, как и при лечении депрессии. Время до начала клинически значимого действия при СИОЗС варьируется в зависимости от пациента, но в среднем составляет примерно четыре недели. Начальная и обычная общая суточная доза антидепрессантов, используемых при лечении униполярной депрессии, указаны в соответствующей таблице (таблица 2).

Например, при начале лечения сертралином наша начальная доза будет 25 мг (то есть половина начальной дозы при униполярной депрессии). Мы проводим мониторинг в течение трёх-семи дней после начальной дозы, и при переносе дозу увеличиваем дозу на 25–50 мг до нижней границы терапевтического диапазона (то есть от 50 до 75 мг). Мы контролируем эту дозу до четырех недель. Если клинического улучшения не наблюдается, мы увеличиваем дозу на 50 мг каждую неделю до верхней границы терапевтического диапазона (то есть 200 мг в день). Мы начинаем принимать эсциталопрам при 5 мг или флуоксетина при 5 мг (вместо 10 мг, потому что он активирует больше, чем другие СИОЗС). Мы увеличиваем дозу аналогично тому, как делаем сертралин.

Мы считаем, что терапевтическое исследование СИОЗС при паническом расстройстве длится шесть недель при максимально переносимой дозе в терапевтическом диапазоне (таблица 2).

В мета-анализе испытаний у пациентов с тревожными расстройствами, включая паническое расстройство, увеличение доз СИОЗС в терапевтическом диапазоне было связано с большим улучшением симптомов [25].

●**Терапевтические эффекты и эффективность СИОЗС** – Терапевтические эффекты, особенно влияние на предвосхищающую тревогу и избегание фобии, могут усилиться в течение первых 6–12 месяцев у многих людей [26,27]. Практически каждое клиническое исследование СИОЗС при паническом расстройстве, измеряющее избегание фобии, показало снижение симптомов агорафобии. Кроме того, в исследованиях было показано снижение основных компонентов расстройства (например, частоты приступов, тяжести предвосхищающей тревоги). Ряд исследований показал, что панические атаки проходят раньше, чем предвосхищающая тревога и избегание фобии, однако другие исследования показывают, что такая последовательность ответа не всегда так [28].

Мета-анализ 12 исследований лечения панического расстройства показал, что СИОЗС эффективны по сравнению с плацебо, при этом эффект среднего уровня [22]. Рандомизированные исследования показали, что флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам эффективны при паническом расстройстве по сравнению с плацебо.

Например, 168 пациентов с паническим расстройством с агорафобией или без неё были случайным образом распределены для получения сертралина или плацебо в 10-недельном исследовании. Пациенты, принимающие сертралин, наблюдали большее среднее снижение числа панических атак в неделю по сравнению с пациентами, получающими плацебо (88 против 53 процентов) [29].

●**Побочные эффекты **– Распространённые побочные эффекты СИОЗС включают головные боли, раздражительность, желудочно-кишечные расстройства (тошноту или диарею), бессонницу и сексуальную дисфункцию. Повышенный риск суицидальных мыслей наблюдается у всех пациентов младше 25 лет, которым назначены СИОЗС, и этот риск, вероятно, схож у людей с паническим расстройством и депрессией, хотя данных для подтверждения этого вывода нет. Синдром неврологических, желудочно-кишечных и психиатрических симптомов может возникнуть, если СИОЗС слишком быстро прекращается. (См.  раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, введение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты » и  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

Соображения для конкретных популяций

Суицидальные мысли или сопутствующие психические расстройства — Мы предпочитаем лечение первой линии с сочетанием антидепрессанта СИОЗС и КПТ для пациентов, лечащихся Паническое расстройство с суицидальностью или сопутствующим расстройством (например, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожное расстройство) [30]. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика», раздел «Сопутствующие заболевания».)

Некоторые пациенты с паническим расстройством и тяжёлой депрессией могут испытывать слишком сильные симптомы, чтобы полностью участвовать в КПТ. В таких случаях мы начинаем с медикаментозного контроля, пока симптомы не позволят продолжить работу в КПТ.

Дополнительное лечение выраженного дискомфорта или ранних побочных эффектов — Перед тем как рассматривать дальнейшее лечение для этих пациентов, мы рассматриваем анамнез симптомов, чтобы исключить возможность недиагностированного атипичного биполярного расстройства с ингибитором обратного захвата серотонина, вызывающим «смешанный» переключатель. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности», раздел «Смешанные признаки».)

Для людей с выраженным дискомфортом (например, невозможностью дождаться действия медикаментов от панического расстройства) или у тех, у кого симптомы начали ухудшаться после начала СИОЗС, обычно мы используем либо увеличение количества сеансов для поддержки до действия лекарства [31], либо вспомогательную фармакотерапию. Этот выбор основан на совместном принятии решений и основан на предпочтениях пациента и уровне стресса. Наш выбор конкретного дополнительного агента зависит от того, есть ли у человека расстройство, связанное с употреблением веществ (SUD; активное или по анамнезу).

●**Для лиц без СЗС** — мы предпочитаем использовать длительное действие бензодиазепин, такой как клоназепам , в качестве дополнительного лечения для лиц без СД, испытывающих выраженный стресс или ранние побочные эффекты при начальном лечении СИОЗС. Начало противопанических эффектов бензодиазепинов происходит очень быстро, начиная уже в первую неделю лечения [32,33]. Это может быть явным преимуществом у пациентов с тяжелыми симптомами и функциональными нарушениями, которым требуется быстрое облегчение, чтобы избежать дальнейшего клинического ухудшения.

Мы продолжаем лечение в течение 10–12 недель, после чего должна быть достигнута значительная противопаническая эффективность, связанная с ингибитором обратного захвата серотонина. Мы снижаем дозу клоназепама на 0,25 мг в неделю до достижения 0,5 мг, а затем на 0,125 мг в неделю. Многие пациенты испытывают трудности с прекращением приёма бензодиазепинов и переносом последствий прекращения (например, гипервозбуждение, рикошет, усугубление тревожности, бессонница, тремор и судороги). Не нужно спешить с завершением снижения дозы, а постепенный подход минимизирует симптомы отмены. Доза и титрование бензодиазепинов обсуждаются ниже. (См. ниже раздел «Бензодиазепины для тех, у кого нет SUD» .)

● **Для людей с СВС (активной или по истории) **—** **для таких пациентов мы предпочитаем дополнять лечение антидепрессантами габапентином. Прегабалин — ещё один вариант; Однако опасения по поводу неправильного использования и его статуса контролируемого вещества ограничивают его полезность. У людей с бессонницей мы иногда используем миртазапин. Обычно мы лечим этими препаратами в течение 10–12 недель, после чего должен быть достигнут максимальный антидепрессантный эффект. Затем мы постепенно снижаем приём препарата в течение четырёх недель. Дозировка габапентина, прегабалина и миртазапина обсуждается в других местах. (См. раздел «Активный или прошлый SUD» ниже.)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ —

Мы продолжаем принимать эффективные препараты при паническом расстройстве как минимум в течение года после достижения контроля симптомов. Мы принимаем решения о прекращении приёма лекарств на основе предыдущей истории рецидива и наличия факторов риска рецидива (например, тяжести начального синдрома, наличия психиатрической сопутствующей болезни [депрессии, агорафобии или расстройства личности], наличия продолжающихся психосоциальных или медицинских стрессоров, а также наличия остаточных симптомов панического расстройства, особенно избегания фобии, которые могут быть менее заметны для клинициста, если не быть специально исследованы после тревожного страдания разрешает). Мы часто продолжаем лечение дольше одного года и до двух лет у людей с более тяжёлым паническим расстройством [23].

Хотя нет исследований, систематически определяющих оптимальную продолжительность лечения, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эффективную фармакотерапию для панического расстройства следует продолжать в этот период.

●Исследования показали, что симптомы продолжают улучшаться в течение первых шести месяцев лечения селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибитором обратного захвата серотонина-норадреналина (SNRI) или трициклическим антидепрессантом (TCA); Многие исследования показывают, что улучшение продолжается в период с 6 по 12 месяцы [26,34,35].

●В мета-анализе шести рандомизированных испытаний прекращения прекращения 796 пациентов были лечены антидепрессантами (то есть СИОЗС, СИОЗН или ТКА) по сравнению с плацебо. Лечение антидепрессантом было связано с более низкой вероятностью рецидива (определяемой как повышение Клинической глобальной шкалы впечатлений или увеличение частоты паники) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо в первый год лечения (отношение шансов 0,35, 95% ДИ 0,23-0,51) [36]. Частота рецидивов после прекращения приема антидепрессантов составляла примерно 25–50 процентов [26,37,38].

●Хотя частота рецидивов после прекращения лечения бензодиазепинами при паническом расстройстве достигает 70 процентов, эти результаты трудно подтвердить, поскольку симптомы, возникающие после прекращения прекращения, могут отражать либо временные симптомы отмены, либо повторное появление панической тревоги [39].

Клинические испытания и наш опыт в целом показывают, что у людей с устойчивым ответом на когнитивно-поведенческую терапию прогресс незначительно снижается через 6–12 месяцев [40,41], хотя рецидив может возникнуть [42]. Бустерные сеансы показали улучшение долгосрочных результатов [43,44]. Дальнейшее обсуждение психотерапии при паническом расстройстве можно найти в других источниках. (См.  «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия».)

УПРАВЛЕНИЕ НЕЭФФЕКТИВНОЙ РЕАКЦИЕЙ —

При неоптимальном ответе (слабой или частичной реакции) на фармакологическое или психологическое лечение, после подтверждения достаточного воздействия и участия в лечении (для тех, кто проходит когнитивно-поведенческую терапию [КПТ]) или соблюдения медикаментов, обычно рекомендуем дополнить лечение противоположным методом. (См. раздел «Для тех, кто согласен на комбинированное лечение» ниже.)

Психодинамическая психотерапия для людей с «тревогой разлуки во взрослом»  — в некоторых клинических случаях мы используем психодинамическую психотерапию как следующий шаг, а не фармакологическое управление (например, когда панические атаки, похоже, связаны с угрозой привязанности к ключевой фигуре, часто из-за конфликтов вокруг формирующейся автономии у молодых взрослых), хотя эмпирических подтверждений этому выбору нет. Этот конфликт «тревоги разлуки во взрослом» является распространённым предметом кратковременной психодинамической психотерапии при панике, которая ранее была доказана как эффективная [45]. Обсуждение психодинамической психотеиРапи и другие психотерапии при паническом расстройстве можно найти в других местах. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Психодинамическая терапия».)

Для тех, кто согласен на комбинированное лечение

● **Медикаментозное лечение для неоптимального ответа на КПТ **– Для пациентов с неоптимальным ответом на КПТ (например, слабой или частичной реакцией) первым шагом является подтверждение того, что во время лечения КПТ было предпринято адекватное воздействие, поскольку неудача лечения при КПТ может быть связана с недостаточной экспозицией. Воздействие может быть самым важным элементом для оптимального результата и, по-видимому, связано с лучшими результатами [46,47]. (См. раздел «Паническое расстройство у взрослых: психотерапия», раздел «Компоненты».)

Для тех, у кого есть симптомы, несмотря на достаточное воздействие и полное участие в лечении (например, присутствует на всех сессиях, выполняет все домашние задания), мы предпочитаем дополнять КПТ селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) [48,49].

●**Адъюнктивная КПТ для неоптимального ответа на медикаментозное **лечение — Среди пациентов, которые не полностью реагируют на первоначальное или последующее лекарство, мы предпочитаем дополнять препарат КПТ вместо других препаратов.

Наше предпочтение комбинированной методики основано на клиническом опыте. Однако ограниченные данные также показывают, что сочетание КПТ и терапии антидепрессантами даёт небольшое преимущество по сравнению с КПТ или антидепрессантами отдельно при паническом расстройстве/агорафобии [15,50-53].

●В мета-анализе 21 исследования с участием 1709 пациентов комбинированное лечение оказалось лучше, чем антидепрессантная фармакотерапия (относительный риск 1,24, 95% ДИ 1,02-1,52) или психотерапия (относительный риск 1,17, 95% ДИ 1,05-1,31) [15].

●Рандомизированное исследование эффективности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи показало, что добавление даже одного компонента КПТ к препаратам для лечения панического расстройства/агорафобии приводило к клинически значимому улучшению после лечения и спустя 12 месяцев [52].

●Другое исследование среди 232 пациентов со смешанными тревожными расстройствами (107 с паническим расстройством), которые не испытывали ответа или частично отвечали на медикаментозное лечение (в основном СИОЗС), были рандомизированы для получения либо постоянного медикаментозного лечения, либо добавления КПТ к препарату [53]. Лечение КПТ было связано с более высокой реакцией через шесть месяцев (скорректированное отношение шансов 3,78, 95% ДИ 2,0-7,0) и 12 месяцев (скорректированное отношение шансов 2,49, 95% ДИ 1,4-4,6) по сравнению с теми, кто получал обычную продолжение приёма лекарств. Кроме того, лечение комбинированным лечением сопровождалось более высокими показателями ремиссии по сравнению с обычным лечением в 6, 12 и 18 месяцах.

Последующее фармакологическое лечение — Многие пациенты, изначально лечившиеся медикаментозно, продолжают медикаментозное лечение, а не переходят на КПТ (например, из-за предпочтений пациента или доступа к КПТ). Алгоритм описывает наше последующее фармакологическое лечение панического расстройства (алгоритм 2).

Слабая реакция на первоначальное лечение — после повышения начальной дозы СИОЗС мы поддерживаем пациентов на максимально переносимой дозе не менее шести недель, прежде чем определить их ответ на лечение. Для тех, у кого отрицательная реакция (например, минимальная или отсутствующая реакция), мы предпочитаем перейти на другой СИОЗС. Нет систематических исследований, подтверждающих этот отбор, но по нашему клиническому опыту недостаточная реакция на один СИОЗС не предсказывает неудачу второго СИОЗС при паническом расстройстве. Если реакция на второй СИОЗС слабая, обычно следующее применение ингибитора обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС), например, венлафаксина .

Мы предпочитаем снижать дозу первого препарата на 25 процентов каждую неделю, одновременно увеличивая дозу второго. Обычно это можно сделать в течение четырёх недель.

●**SNRI** – Венлафаксин ER, SNRI, оказался эффективным в лечении пациентов с паническим расстройством [54,55]. Венлафаксин снижает все три основных компонента панического расстройства (частоту приступов, предвосхищающую тревожность и избегание фобии).

• **Дозировка и титрация **– Мы начинаем венлафаксин ER с 37,5 мг утром. Мы увеличиваем дозу до 75 мг в день через неделю, а затем до 150 мг ещё через две недели, если это переносится. Мы проводим наблюдение в течение шести недель, и если клинический ответ недостаточный, увеличиваем дозу до 225 мг в день. Венлафаксин ER имеет линейную кривую реакции на дозу в исследованиях депрессии; В одном исследовании людей с паническим расстройством более высокая доза венлафаксина оказалась более эффективной [54]. (См. «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Мы не рекомендуем использовать версию венлафаксина с мгновенным высвобождением для лечения панического расстройства из-за его значительно большего бремени побочных эффектов и сложностей переноса внутренних телесных ощущений и соматических побочных эффектов.

• **Мониторинг артериального давления** — мы измеряем давление с регулярными интервалами (то есть при каждом визите) у всех пациентов, получающих венлафаксин. Мы проявляем крайнюю бдительность при лечении и мониторинге влияния медикаментов на артериальное давление у пожилых людей. У пациентов с повышением артериального давления до >90 диастолических, мы направляем терапевта для оценки рисков и преимуществ продолжения приёма (и, возможно, лечения гипертонии) по сравнению с постепенным прекращением приема венлафаксина.

Небольшая часть пациентов (оценивается в 10–15 процентов) может развить гипертонию при дозах 225 мг венлафаксина и выше. У пожилых пациентов риск гипертонии при низких дозах (средняя 190 мг) в одном исследовании был относительно высоким (24 процента) у ранее негипертоничных пациентов и ещё выше у тех, у кого уже была гипертония (54 процента) [56].

• **Другие побочные эффекты **— распространённые побочные эффекты включают тошноту, сухость во рту, запор, анорексию, потливость, сонливость и сексуальную дисфункцию. Побочные эффекты, включая неврологические, желудочно-кишечные и психиатрические симптомы, могут наблюдаться, если СИОЗН слишком быстро отменять [57]. СИОЗС могут иметь более высокий риск как побочных эффектов, связанных с прекращением прекращения, так и смертельной передозировки по сравнению с СИОЗС [58,59].

•**Эффективность СИОЗС **– Нет доказательств того, что небольшие и тонкие преимущества СИОЗС по сравнению с СИОЗС, наблюдаемые в исследованиях депрессии [60], применимы к паническому расстройству. Одно исследование показало, что лечение венлафаксином или пароксетином приносило аналогичную величину пользы по сравнению с плацебо.

Например, в В исследовании 664 взрослых без депрессии и паническим расстройством были случайным образом распределены на лечение венлафаксином ER (75 или 150 мг/день), пароксетина 40 мг/день или плацебо [54]. После 12 недель пациенты, получавшие венлафаксин ER 75 мг, венлафаксин ER 150 мг или пароксетин, чаще не испытывали полных симптомов панических атак по сравнению с пациентами на плацебо (54 против 60 против 61 против 35 процентов соответственно).

Обычно мы не используем другие СИОЗН (например, дулоксетин, милнаципран, левомилнаципран), так как нет рандомизированных исследований и очень мало открытых исследований их эффективности при паническом расстройстве.

Частичный ответ на первоначальное приём лекарств — Для людей, у которых есть частичный ответ на СИОЗС при максимально переносимой дозе, мы рекомендуем увеличение дозы. Наш выбор аугментирующего агента основан на том, существует ли сопутствующее расстройство употребления веществ (SUD; активное или по истории).

Бензодиазепины для тех, у кого нет SUD — Обычно мы используем долгодействующий бензодиазепин клоназепам в качестве дополнения для людей без истории SUD и с частичным ответом на первоначальный фармакологический препарат. (См. выше раздел «Дополнительное лечение при выраженном стрессе или ранних побочных эффектах ».)

●**Предпочтение длительного действия бензодиазепинов (****клоназепама****) –** более длительный период полураспада позволяет принимать его один-два раза в день, в отличие от трёх до четырёх раз в день для широко используемого алпразолама. Для тех, кто испытывает трудности с переносом клоназепама из-за седации, рекомендуется рассматривать более медленно всасывающий лоразепам .

Алпразолам XR, продлонированная формула алпразолама, доказавшая свою эффективность в контролируемых исследованиях [61], требует дважды в день дозировки по мнению большинства клинических экспертов [23]. Наше предпочтение клоназепама перед алпразоламом связано с его более длительным периодом полураспада и более медленной усвоением, что может помочь избежать тревоги при интердозировании, часто наблюдаемой при алпразоламе, а также быстрого появления эффекта; любой из этих факторов может усиливать прием таблеток для снижения тревожности, повышать риск злоупотребления и снижать самоэффективность (то есть уверенность пациентов в том, что они могут самостоятельно справляться с тревожностью). Клоназепам при прекращении приема симптомы менее выражены, чем алпразолам [62].

Дозы и сравнительная сила бензодиазепинов, используемых для лечения тревожности, приведены в таблице (таблица 3).

●**Инициация и титрование ****клоназепама**** при паническом расстройстве **— При добавлении клоназепама начинаем с дозы от 0,25 до 0,5 мг перед сном и увеличиваем дозу на 0,25–0,5 мг каждые три дня до 3 мг, пока симптомы не улучшится. Увеличение дозировки определяется терапевтическими эффектами и побочными эффектами лекарств. Большинство пациентов реагируют на дозу от 1 до 2 мг в день, хотя некоторые пожилые пациенты или люди с пониженной массой тела могут реагировать на меньшую дозу, и небольшой части может потребоваться больше. Мы рассматриваем более высокие дозы только после тщательного поиска других факторов, поддерживающих панику (например, медицинские заболевания или психосоциальный стресс), и после исключения возможности роста толерантности, связанной с личной или семейной историей расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ [63]. Наш клинический опыт показывает, что большинство пациентов с продолжающейся тревожностью при приеме 3 мг клонозепама вряд ли улучшат состояние при высоких дозах.

Мы назначаем разделённые дозы, если возникает прорывная тревога. Однако это менее предпочтительно. Пациенты, просящие принимать несколько доз в течение дня, а не только перед сном и утром, могут использовать препарат как сигнал безопасности, чтобы уменьшить избегание дневных занятий. Постоянное избегание активностей — менее желательный результат, так как он мешает постепенной десенсибилизации к ситуациям и росту уверенности, которая приходит при успешном их преодолении.

●**Риск неправильного использования и зависимости** – Основным недостатком бензодиазепинов является риск неправильного использования и зависимости. Риск неправильного применения бензодиазепинов в основном ограничен людьми с историей SUD, хотя семейный анамнез SUD может быть фактором риска для некоторых людей [63]. Иногда мы лечим бензодиазепинов у людей с прошлой историей зависимости (например, без активного SUD) бензодиазепинами; Однако мы видим таких людей чаще (например, два раза в месяц), используем длительное действие бензодиазепины с более медленным началом действия (например, клонозепам) и ограничиваем количество вводимых доз. В последнее время возникают опасения, что хроническое употребление бензодиазепинов может быть связано с повышенным риском деменции по сравнению с теми, кто никогда не принимал бензодиазепины. Однако исследования показывают смешанные результаты, и необходимы дальнейшие исследования [64-66]. (См. раздел «Злоупотребление рецептурными препаратами: эпидемиология, профилактика, идентификация и лечение», раздел «Седативно-гипнотики».)

Другие побочные эффекты включают седацию, усталость, психомоторное нарушение, а также снижение памяти и концентрации. Бензодиазепины обычно хорошо переносятся, особенно по сравнению с другими препаратами для лечения панического расстройства [67]. Побочные эффекты обычно могут быть ограничены тщательной корректировкой дозы. Пациентов следует предупреждать о необходимости управлять транспортными средствами или тяжёлой техникой во время начала или увеличения дозы.

Лечение, длительное несколько месяцев и более, скорее всего, приведёт к физиологической зависимости и последующим симптомам отмены, если прекратить его слишком быстро.

●**Эффективность бензодиазепинов при паническом расстройстве** — Многочисленные рандомизированные исследования показали, что алпразолам (в стандартных и длительно высвобождённых формулах), клонозепам, лоразепам и диазепам эффективны при паническом расстройстве [23]. Нет клинических испытаний, проверяющих полезность дополнительного лечения бензодиазепинами в ответчиках с частичным ингибитором обратного захвата серотонина. Большая часть информации основана на эффективности монотерапии в лечении панического расстройства. Однако эта стратегия широко применяется клиницистами, лечащими эту группу как второй шаг, и была доказана в рандомизированном клиническом исследовании как эффективная при лечении частично отзывчивого социального тревожного расстройства — расстройства, связанного с паническим расстройством [68].

В мета-анализе 24 рандомизированных клинических исследований, большинство из которых отличались низким методологическим качеством, бензодиазепины по сравнению с плацебо вызвали более высокий отклик и ремиссию, а также улучшили социальное функционирование [69]. Рассчитанные размеры эффекта эффективности бензодиазепинов в двух других мета-анализах [10] были схожи с теми, что наблюдались для СИОЗС или ТКА [10,70]. Все препараты этого класса, по-видимому, одинаково эффективны, при этом не-плацебо-контролируемые исследования показывают сопоставимость между алпразоламом, клоназепамом, лоразепамом и диазепамом [67]. Только алпразолам и клоназепам одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения панического расстройства.

● **Бензодиазепины и КПТ **– Начинать бензодиазепин после начала КПТ не рекомендуется, также не рекомендуется увеличивать дозу уже существующего бензодиазепина или использовать дозировку «по необходимости». Результаты методологически ограниченных исследований сочетания поведенческих вмешательств при агорафобии с бензодиазепинами высокой потенции указывают на негативное влияние на результаты КПТ у некоторых пациентов [71,72].

Несколько исследований показывают, что хроническое применение бензодиазепинов при паническом расстройстве/агорафобии может негативно влиять на краткосрочные и долгосрочные результаты КПТ, включая большее истощение, меньшее улучшение и большую вероятность рецидива [72-74]. «По необходимости» дозировка бензодиазепинов была связана с худшими результатами по сравнению с рутинной ежедневной дозировкой или отсутствием применения бензодиазепинов в одном небольшом неконтролируемом исследовании [75]. У пациентов, уже принимающих бензодиазепины, после того как лечение КПТ снижает симптомы панической тревоги, КПТ можно использовать для облегчения снижения и прекращения бензодиазепинов [76].

Активная или прошлая СС — Для людей с паническим расстройством и частичным ответом на лечение, у которых есть сопутствующее расстройство употребления веществ (SUD; активное или по анамнезу), мы отдаем предпочтение лечению габапентином. Миртазапин и прегабалин — альтернативные варианты для некоторых. (См. разделы «Устойчивость к лечению» ниже и «Дополнительное лечение при выраженном стрессе или ранних побочных эффектах » выше.)

Ни один из препаратов не был хорошо изучен при паническом расстройстве; Ограниченные данные и наш клинический опыт подтверждают их использование:

● **Габапентин**** **– Обычно мы начинаем с 200 мг три раза в день и увеличиваем дозу каждую неделю на 600–900 мг в разделённых дозах до максимальной суточной дозы от 600 до 900 мг три раза в день. Начало действия габапентина происходит в течение нескольких часов. Хотя существуют сообщения о некотором потенциале неправильного использования этого класса препаратов, риск неправильного применения, развития физиологической зависимости или выраженного синдрома прекращения приёма по сравнению с бензодиазепинами. Наш клинический опыт и пост-хок анализ данных клинических испытаний показали, что габапентин может оказывать анксиолитические эффекты при более тяжёлых формах расстройства, но это пока предстоит определить [77].

●**Прегабалин** — Прегабалин является альтернативой габапентину. Хотя данные не сравнивали его потенциал злоупотребления с габапентином, его назначение на контролируемый график в США свидетельствует о большей обеспокоенности. Обычно мы начинаем с прегабалина с 50 мг в день и увеличиваем дозу на 75 мг в разделённых дозах до общей суточной дозы 300 мг в разделённых дозах.

● **Миртазапин** — Иногда мы используем миртазапин как дополнительный агент для пациентов с историей SUD и частичной реакцией на первоначальное лечение. Это особенно верно для людей с бессонницей. Наши предпочтения основаны на нашем клиническом опыте, отчётах по случаям [78,79] и двум неконтролируемым исследованиям [80,81].

Обычно мы начинаем принимать миртазапин в дозе 15 мг один раз в день перед сном. Если реакции нет, мы увеличиваем дозу до 30 мг/ночь через неделю с максимальной дозой 45 мг/ночь при необходимости. Побочные эффекты включают седацию, повышение аппетита и набор веса. Эти эффекты максимальны при низких дозах и уменьшаются при увеличении дозы.

УСТОЙЧИВОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ —

У пациентов, которые до этого момента не отреагировали на лечение, мы тщательно изучаем анамнез пациента, чтобы убедиться, что альтернативные диагнозы не были упущены.

Мы предпочитаем лечение пациентов с слабым или отсутствующим ответом на два или три отдельных ингибитора обратного захвата серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС] или ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина [SNRI]) и бензодиазепины или небензодиазепинные альтернативы (например, габапентин, прегабалин, миртазапин) трициклическим антидепрессантом (TCA). Если трициклический антидепрессант неэффективен, следующим выбором станет ингибитор моноаминоксидазы (МАО).

●**ТКА **– Среди ТЦА, хотя большинство исследований использовали имипрамин, мы предпочитаем начинать с нортриптилина, исходя из его более низкой склонности вызывать постуральную гипотензию и более низкой частоты антихолинергических побочных эффектов по сравнению с другими ТКА.

Обычно мы начинаем с 25 мг в день и увеличиваем дозу с шагом по 25 мг каждую неделю до 50–100 мг. Если через четыре недели реакции нет, мы повышаем дозу до 150 мг/день. Показатели в крови доступны, но они подтверждены на эффективность только при тяжелой депрессии (терапевтическое окно от 50 до 150 мг). Они могут использоваться для проверки соблюдения и стремления к нижней границе терапевтического окна, чтобы минимизировать побочные эффекты. Дозы и титрование ТКА в лечении депрессии обсуждаются в других источниках и можно найти в соответствующей таблице (таблица 2).

Шестнадцать рандомизированных исследований (11 для имипрамина и 5 для кломипрамина) показали, что ТКА превосходит плацебо в снижении частоты панических атак. Однако их влияние на предвосхищающую тревогу и избегание фоби оказалось более вариативным и в некоторых случаях менее устойчивым по сравнению с другими антидепрессантами [82]. Более мелкие исследования показали, что другие препараты этого класса также эффективны. Большинство исследований ТКА не показывают различий между препаратом и плацебо до четвёртой недели, а максимальная разница в ответах к концу исследования (с 8 по 12 недели) [83]. Продолжающееся улучшение наблюдается при открытом лечении в течение шести месяцев [34].

Хотя по эффективности ТКА похожи на серотонинергические антидепрессанты, они имеют большее количество побочных эффектов, чем СИОЗС, и большее количество побочных эффектовЗаболевание и смертность при передозировке. Кроме того, люди с паническим расстройством часто очень чувствительны к соматическим симптомам и хуже переносят трициклические побочные эффекты антидепрессантов. Побочные эффекты могут вызывать физические ощущения, усугубляющие беспокойство при паническом расстройстве. Другие побочные эффекты включают антихолинергические эффекты, потливость, нарушения сна, ортостатическую гипотензию, усталость и слабость, набор веса, умеренное повышение артериального давления и сексуальную дисфункцию.

Дальнейшее обсуждение инициации ТЦА, титрирования, мониторинга сердечных эффектов и других побочных эффектов можно найти в других источниках. (См.  раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

●**МАОИ** – МАО, по-видимому, эффективны при паническом расстройстве; однако по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина и ТКА было меньше и обычно меньше клинических исследований, сравнивающих их с плацебо [84]. МАОИ используются редко из-за диетических ограничений и побочных эффектов. По нашему опыту, они необычайно эффективны в редких случаях панического расстройства, которые не справлялись с множеством других методов лечения — как фармакологических, так и психотерапевтических.

Из-за риска серотонинового синдрома мы не назначаем МАОИ одновременно с СИОЗС или СИОЗС. Кроме того, после прекращения серотонинергического препарата мы проводим период промывания, основанный на периоде полувыведения препарата перед началом МАОИ.

Фенелзин является предпочтительным МАОИ, учитывая его более частое использование в исследованиях. Мы начинаем с 15 мг в день в течение трёх дней, затем по 15 мг дважды в день в течение семи дней, затем по 15 мг три раза в день в течение 10 дней, а затем по 30 мг два раза в день. Прирост дозы должен основываться на переносимости, и может потребоваться более длительное время, чтобы привыкнуть к препарату. Доза 60 мг, вероятно, является минимально эффективной дозой при паническом расстройстве, исходя из более ранних исследований тревожной депрессии.

● **Другие лекарства с ограниченными данными, подтверждающими их применение**

• **Противосудорожные препараты **— карбамазепин [85] и тиагабин [86] не показали эффективность монотерапии при лечении панического расстройства.

• **Атипичные антидепрессанты или ****буспирон** — рандомизированные исследования, как правило, не подтвердили эффективность тразодона, бупропиона, нефазодона или буспирона в лечении панического расстройства [23,67]. Не существует рандомизированных исследований, проверяющих эффективность вилазодона или вортиоксетина в лечении панического расстройства.

• **Адренергические блокаторы **–** **Исследования не показали эффективность монотерапии бета-блокаторами или клонидином, альфа-2 норадренергическим агонистом, в лечении панического расстройства [87,88]. Однако в одном небольшом рандомизированном исследовании, включавшем 25 пациентов с устойчивым к лечению паническим расстройством, лечение бета-блокатором по сравнению с плацебо как дополнение к флуоксетину привело к большему улучшению показателей глобального улучшения (Clinical Global Impression-Improvement [CGI-I]) и тревожности [89].

• **Антипсихотики** – небольшое клиническое исследование пациентов с паническим расстройством, которые не полностью отреагировали на СИОЗС, сравнивало антипсихотическое увеличение второго поколения с плацебо, не выявило различий между группами [90]. Эти данные, в сочетании с серьёзной озабоченностью по поводу метаболических побочных эффектов этих препаратов, свидетельствуют о том, что их не следует использовать как дополнение, не говоря уже о монотерапии этого заболевания.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: тревожные и тревожные расстройства у взрослых».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевых слов, которые интересуют.)

●Темы по основам (см.  «Обучение пациента: паническое расстройство (основы)» и  «Обучение пациента: инструкции по выписке при панической атаке — выписка (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Первоначальные управленческие решения **—** **алгоритм описывает наши первоначальные управленческие решения при паническом расстройстве (алгоритм 1).

• **Определить необходимость лечения **–** **После постановки диагноза панического расстройства следующим шагом является определение, на основе клинической оценки тяжести заболевания, степени страдания или нарушения, а также предпочтений пациента, необходимости лечения заболевания. (См. выше раздел «Определение необходимости лечения».)

• **Выбор начального метода лечения **—** **мы выбираем между фармакотерапией и психотерапией исходя из предпочтений пациента и доступности лечения. Однако для людей с суицидальными мыслями или сопутствующими психиатрическими расстройствами (например, депрессия, тревожность) мы рекомендуем комбинированное лечение, а не одиночное лечение (степень 2C). (См. выше «Выбор между психотерапией и медикаментом» и «Суицидальные мысли или сопутствующие психические расстройства».)

●**Начало лечения**

• **Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) как предпочтительный вид психотерапии** — для лиц, проходящих психотерапию, мы рекомендуем лечение КПТ вместо других психотерапий (степень 2C)). (См. выше «КПТ как предпочтительная психотерапия ».)

• **Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве предпочтительной начальной фармакотерапии** — для пациентов, проходящих фармакотерапию, мы рекомендуем лечение первой линии с помощью СИОЗС вместо других препаратов (степень 2C).

В случаях выраженного стресса или дисфункции, когда требуется немедленное вмешательство, мы рекомендуем краткосрочное лечение бензодиазепином или габапентином в дополнение к СИОЗС (степень 2C). (См. выше разделы «СИОЗС как предпочтительная начальная фармакотерапия » и «Дополнительное лечение при выраженном стрессе или ранних побочных эффектах ».)

●**Продолжительность лечения** — мы продолжаем принимать эффективные препараты не менее одного года после достижения контроля симптомов. Для людей с ответом на психотерапию клинические испытания и наш опыт показывают, что прогресс обычно сохраняется от 6 до 12 месяцев. (См. выше «Продолжительность лечения ».)

●**Управление субоптимальным ответом **–** **При неоптимальном ответе на любую из методов лечения, после подтверждения достаточного экспозиционного и вовлечённого лечения (для начального лечения с помощью КПТ) и полного соблюдения медикаментов мы предпочитаем дополнение к другим методам лечения. (См. раздел «Для тех, кто согласен на комбинированное лечение» выше.)

• **Для людей, предпочитающих медикаментозное **лечение — для пациентов, предпочитающих медикаментозное лечение и не реагирующих адекватно на первоначальное лечение, наш выбор лечения основан на уровне реакции на первоначальный препарат (см. «Последующее фармакологическое управление» выше). Алгоритм описывает наше последующее фармакологическое лечение панического расстройства (алгоритм 2).

-При плохой реакции на лечение СИОЗС мы предпочитаем перейти на другой СИОЗС. Обычно мы используем ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) после двух неудачных испытаний СИОЗС. (См. выше раздел «Последующее фармакологическое управление ».)

-Для плохого ответа на два СИОЗС и СИОЗС мы предпочитаем последовательные испытания бензодиазепина (для тех, у кого нет расстройства употребления веществ [SUD]) или габапентина (для тех, у кого есть SUD), миртазапина, нортриптилина или ингибитора моноаминоксидазы фенелзин. (См. выше «Плохая реакция на первоначальное лечение» и «Устойчивость к лечению » выше.)

-Для частичного ответа на лечение СИОЗС или СИОЗС мы предпочитаем аугментационные испытания с бензодиазепинами (для тех, у кого нет SUD) или габапентином (для тех, у кого есть SUD), миртазапином или нортриптилином. (См. выше «Частичный ответ на первоначальное лечение» и «Устойчивость к лечению ».)

●**Устойчивость к лечению** – Для пациентов с продолжающейся ограниченной реакцией на вышеуказанные препараты мы анализируем анамнез пациента, чтобы убедиться, что альтернативный диагноз не был упущен. Ограниченные данные подтверждают эффективность противосудорожных препаратов, других антидепрессантов (например, бупропион, нефазодон, тразодон), буспирона, антипсихотиков или адренергичных антагонистов (например. (См. выше раздел «Устойчивость к лечению ».)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Либ Р, Беккер Э, Альтамура С. Эпидемиология генерализованного тревожного расстройства в Европе. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:445.
* Кесслер Р.К., МакГонагл К.А., Чжао С.С. и др. Пожизненная и 12-месячная распространённость психических расстройств DSM-III-R в Соединённых Штатах. Результаты Национального опроса сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия, 1994; 51:8.
* Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., и др. Пожизненная распространённость и возрастные распределения расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:593.
* Брюс С.Е., Йонкерс К.А., Отто М.В. и др. Влияние психиатрической сопутствующей болезни на выздоровление и рецидив при генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии и паническом расстройстве: 12-летнее проспективное исследование. Am J Psychiatry 2005; 162:1179.
* Кесслер RC, Чиу WT, Демлер О. и др. Распространённость, тяжесть и сопутствующая форма 12-месячных расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:617.
* Береза Б.Г., Мачадо М., Эйнарсон Т.Р. Систематический обзор и оценка качества экономических оценок и исследований качества жизни, связанных с генерализованным тревожным расстройством. Клин Тер 2009; 31:1279.
* Стайн MB, Сарин Дж. КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА. Генерализованное тревожное расстройство. N Engl J Med 2015; 373:2059.
* Лессар М.Дж., Маршан А., Пелланд М.Э. и др. Сравнение двух коротких психологических вмешательств с обычным лечением пациентов с паническими расстройствами, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в груди. Behav Cogn Psychother 2012; 40:129.
* Mitte K. Мета-анализ эффективности психо- и фармакотерапии при паническом расстройстве с агорафобией и без неё. J Disord Affect 2005; 88:27.
* Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Когнитивно-поведенческая терапия, имипрамин или их комбинация при паническом расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2000; 283:2529.
* Имаи Х, Таджика А, Чен П. и др. Психологические терапии против фармакологических вмешательств при паническом расстройстве с агорафобией или без неё у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 10:CD011170.
* Weissman MM, Verdeli H, Gameroff MJ и др. Национальный обзор обучения психотерапии в психиатрии, психологии и социальной работе. Главная психиатрия 2006; 63:925.
* ван Апелдорн Ф.Дж., Тиммерман М.Э., Мерш П.П. и др. Рандомизированное исследование когнитивно-поведенческой терапии или селективного ингибитора обратного захвата серотонина или обоих, сочетающих паническое расстройство с агорафобией или без нее: результаты лечения через 1 год наблюдения. J Clin Psychiatry 2010; 71:574.
* Хофман SG, Смитс JA. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств у взрослых: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:621.
* Карпентер Дж.К., Эндрюс Л.А., Уиткрафт С.М. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для тревожных и связанных с ними расстройств: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Депрессивная тревога 2018; 35:502.
* Pompoli A, Furukawa TA, Imai H и др. Психологические терапии панического расстройства с агорафобией или без неё у взрослых: сетевой метаанализ. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4:CD011004.
* Папола Д., Остуцци Г., Тедески Ф., и др. Сравнительная эффективность и приемлемость психотерапий при паническом расстройстве с агорафобией или без неё: систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Psychiatry 2022; 221:507.
* Рабаско А., МакКей Д., Смитс Дж.А. и др. Психосоциальное лечение панического расстройства: обобщающий обзор систематических обзоров и мета-анализов. J Disord Anxiety 2022; 86:102528.
* Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB и др. Рандомизированное исследование эффективности когнитивно-поведенческой терапии и медикаментов при паническом расстройстве первичной помощи. Главная психиатрия 2005; 62:290.
* Краске М.Г., Стайн М.Б., Салливан Г. и др. Специфическое влияние координированного обучения и лечения тревожных расстройств в первичной медико-санитарной помощи, специфическое для расстройств. Главная психиатрия 2011; 68:378.
* Отто М.В., Туби К.С., Гулд Р.А. и др. Анализ по размеру эффекта относительной эффективности и переносимости ингибаторов селективного обратного захвата серотонина при паническом расстройстве. Am J Psychiatry 2001; 158:1989.
* Stein M, Goin M, Pollack M и др. Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством: второе издание. Am J Psychiatry 2009; 166 (2):1.
* Коули Д.С., Ха Э.Х., Рой-Бирн П.П. Детерминанты неэффективности фармакологического лечения при паническом расстройстве. J Clin Psychiatry 1997; 58:555.
* Якубовский Э., Джонсон Дж.А., Насир М., и др. Систематический обзор и мета-анализ: кривая доза-ответ СИОЗС и СИОЗС при тревожных расстройствах. Депрессивная тревога 2019; 36:198.
* Рапапорт М.Х., Волков Р., Рубин А., и др. Лечение панического расстройства сертралином: результаты долгосрочного исследования. Acta Psychiatr Scand 2001; 104:289.
* Лепола У.М., Уэйд Аг., Лейнонен Э.В. и др. Контролируемое, проспективное, годовое исследование циталопрама при лечении панического расстройства. J Clin Psychiatry 1998; 59:528.
* Deltito JA, Argyle N, Buller R и др. Последовательность улучшения симптомов, встречающихся у пациентов с паническим расстройством. Compr Psychiatry 1991; 32:120.
* Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Сертралин в лечении панического расстройства: двойное слепое многоцентровое исследование. Am J Psychiatry 1998; 155:1189.
* Аллен Л.Б., Уайт К.С., Барлоу Д.Х. и др. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при паническом расстройстве: связь сопутствующей тревожности и депрессии с результатом лечения. J Psychopathol Behav Assessment 2010; 32:185.
* Хорнштейн ЭА, Краске МГ, Фанселоу МС, Айзенбергер НИ. Переклассификация уникальных тормозных свойств фигур социальной поддержки: дорожная карта для изучения подготовленного подавления страха. Биологическая психиатрия 2022; 91:778.
* Годдард А.В., Бруэтт Т., Алмай А., и др. Раннее совместное введение клоназепама с сертралином при паническом расстройстве. Главная психиатрия, 2001; 58:681.
* Вудс С.В., Надь Л.М., Колезар А.С. и др. Контролируемое исследование приёма алпразолама при лечении панического расстройства имипрамином. J Clin Psychopharmacol 1992; 12:32.
* Зитрин CM, Klein DF, Woerner MG, Ross DC. Лечение фобий. I. Сравнение имипрамина гидрохлорида и плацебо. Главная психиатрия 1983; 40:125.
* Lepola U, Bergtholdt B, St Lambert J и др. Пароксетин с контролируемым высвобождением в лечении пациентов с социальным тревожным расстройством. J Clin Psychiatry 2004; 65:222.
* Donovan MR, Glue P, Kolluri S, Emir B. Сравнительная эффективность антидепрессантов в предотвращении рецидивов при тревожных расстройствах — мета-анализ. J Disord Affect 2010; 123:9.
* Фергюсон Дж.М., Хан А., Mangano R и др. Профилактика рецидивов панического расстройства у взрослых амбулаторных пациентов на лечение венлафаксином с пролонгированным высвобождением. J Clin Psychiatry 2007; 68:58.
* Мависсакалиан MR, Перел JM. Длительное поддержание и прекращение терапии имипрамином при паническом расстройстве с агорафобией. Главная психиатрия, 1999; 56:821.
* Нойес Р.Р., Гарви М.Дж., Кук Б., Суэлцер М. Контролируемое прекращение лечения бензодиазепинами у пациентов с паническим расстройством. Am J Psychiatry 1991; 148:517.
* Нортон П.Дж., Прайс EC. Метааналитический обзор результатов когнитивно-поведенческого лечения взрослых при тревожных расстройствах. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521.
* Хаби М.М., Доннелли М., Корри Дж., Вос Т. Когнитивно-поведенческая терапия при депрессии, паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве: мета-регрессия факторов, которые могут предсказывать исход. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2006; 40:9.
* Браун TA, Барлоу DH. Долгосрочные результаты в когнитивно-поведенческом лечении панического расстройства: клинические предикторы и альтернативные стратегии оценки. J Consult Clin Psychol 1995; 63:754.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB и др. Интенсивность и результаты КПТ при паническом расстройстве в учреждениях первичной медицинской помощи. Behav Ther 2006; 37:112.
* Уайт К.С., Пейн Л.А., Горман Дж.М. и др. Способствует ли поддерживающая КПТ долгосрочной реакции на лечение панического расстройства с агорафобией или без неё? Рандомизированное контролируемое клиническое исследование. J Consult Clin Psychol 2013; 81:47.
* Милрод Б., Леон А.С., Буш Ф. и др. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование психоаналитической психотерапии при паническом расстройстве. Am J Psychiatry 2007; 164:265.
* Гленн Д, Голинелли Д., Роуз Р.Д. и др. Кто получает больше всего пользы от когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств? Роль дозировки лечения и вовлечённости пациентов. J Consult Clin Psychol 2013; 81:639.
* Pompoli A, Furukawa TA, Efthimiou O и др. Разборка когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве: систематический обзор и мета-анализ компонентных сетей. Psychol Med 2018; 48:1945.
* Пейн Л.А., Уайт К.С., Галлахер М.В. и др. ВТОРОЙ СТАДИИ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ОТНОСИТЕЛЬНО НЕРЕАГИРУЮЩИХ НА КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ (КПТ) ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ С ПРОДОЛЖЕНИЕМ АГОРАФОБИИ ИЛИ БЕЗ КБТ ПО СРАВНЕНИЮ С СИОЗС: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Депрессивная тревожность 2016; 33:392.
* Кампман М, Кейсерс ГП, Хугдуин КА, Хендрикс ГЖ. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование эффектов адъюнктивного пароксетина у пациентов с паническими расстройствами, безуспешно лечившееся только когнитивно-поведенческой терапией. J Clin Psychiatry 2002; 63:772.
* Саймон Н.М., Отто М.В., Уортингтон Дж.Дж. и др. Стратегии следующего шага при паническом расстройстве, устойчивом к первичной фармакотерапии: трёхфазное рандомизированное клиническое исследование. J Clin Psychiatry 2009; 70:1563.
* Фурукава ТА, Ватанабэ Н, Черчилль Р. Комбинированная психотерапия с антидепрессантами при паническом расстройстве с агорафобией или без неё. Cochrane Database Syst Rev. 2007; :CD004364.
* Craske MG, Golinelli D, Stein MB и др. Улучшает ли добавление когнитивно-поведенческой терапии результаты лечения панического расстройства по сравнению с медикаментозным лечением в первичной медико-санитарной помощи? Psychol Med 2005; 35:1645.
* Кэмпбелл-Силлс Л., Рой-Бирн П.П., Краске М.Г. и др. Улучшение результатов для пациентов с медикаментозно-резистентной тревожностью: эффекты совместного ухода с когнитивно-поведенческой терапией. Депрессивная тревожность 2016; 33:1099.
* Поллак М.Х., Лепола У., Копонен Х и др. Двойное слепое исследование эффективности венлафаксина с пролонгированным высвобождением, пароксетина и плацебо в лечении панического расстройства. Депрессивная тревога, 2007; 24:1.
* Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ и др. Капсулы с пролонгированным высвобождением венлафаксина при паническом расстройстве: гибкая доза, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2005; 187:352.
* Джонсон Э.М., Уайт Э., Мулсант Б.Х. и др. Сердечно-сосудистые изменения, связанные с венлафаксином при лечении депрессии в позднем возрасте. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:796.
* Фава М. Проспективные исследования побочных эффектов, связанных с прекращением приема антидепрессантов. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 4:14.
* Чита С, Шифано Ф, Ойефесо А и др. Смерти, связанные с антидепрессантами, и назначения антидепрессантов в Англии и Уэльсе, 1998–2000 годы. Br J Psychiatry 2004; 184:41.
* Рубино А, Роскелл Н, Теннис П. и др. Риск суицида во время лечения венлафаксином, циталопрамом, флуоксетином и дотиепином: ретроспективное когортное исследование. BMJ 2007; 334:242.
* Монтгомери С.А., Болдуин Д.С., Блиер П. и др. Какие антидепрессанты показали лучшую эффективность? Обзор доказательств. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22:323.
* Schweizer E, Patterson W, Rickels K, Rosenthal M. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование препарата алпразолама с устойчивым высвобождением раз в день для лечения панического расстройства. Am J Psychiatry 1993; 150:1210.
* Герман Дж.Б., Розенбаум Дж.Ф., Бротман А.В. Альпразолам на клоназепам переключаются для лечения панического расстройства. J Clin Psychopharmacol 1987; 7:175.
* Чирауло DA, Sands BF, Shader RI. Критический обзор ответственности за злоупотребление бензодиазепинами среди алкоголиков. Am J Psychiatry 1988; 145:1501.
* Чжун Г, Ван И, Чжан И, Чжао И. Связь между использованием бензодиазепинов и деменцией: мета-анализ. PLoS One 2015; 10:e0127836.
* Нафти М, Сируа С, Крёгер Э и др. Связано ли использование бензодиазепинов с риском деменции и когнитивных нарушений, а не деменции у пожилых людей? Канадское исследование здоровья и старения. Энн Фармакотер, 2020; 54:219.
* Грей С.Л., Дублин С., Ю.О. и др. Использование бензодиазепинов и риск инцидентной деменции или когнитивного снижения: проспективное исследование на основе популяции. BMJ 2016; 352:i90.
* Рой-Бирн П.П., Коули Д. Фармакологическое лечение панического расстройства, генерализованных тревожных расстройств, специфических фобий и социальных тревожных расстройств. В: Руководство по эффективным методам лечения, 3-е изд., Натан П., Горман Дж. (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 2007. стр. 337.
* Поллак М.Х., Ван Америнген М., Саймон Н.М. и др. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование стратегий аугментации и переключения при рефрактерном социальном тревожном расстройстве. Am J Psychiatry 2014; 171:44.
* Breilmann J, Girlanda F, Guaiana G и др. Бензодиазепины против плацебо при паническом расстройстве у взрослых. Cochrane Database Syst Revised 2019; 3:CD010677.
* Уилкинсон Г., Балестриери М., Руджери М., Беллантуоно С. Мета-анализ двойного слепого плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов и бензодиазепинов у пациентов с паническими расстройствами. Psychol Med 1991; 21:991.
* Marks IM, Başoğlu M, Noshirvani H и др. Наркотическое лечение панического расстройства. Дополнительный комментарий. Br J Psychiatry 1993; 162:795.
* Уордл Дж., Хейворд П., Хиггитт А., и др. Влияние одновременного лечения диазепамом на результат экспозиционной терапии при агорафобии. Behav Res Ther 1994; 32:203.
* Отто М, Поллак М, Сабатино S. Поддержание ремиссии после когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве: возможные вредные последствия одновременного медикаментозного лечения. Behav Ther 1996; 27:473.
* van Balkom AJ, de Beurs E, Koele P. и др. Длительное применение бензодиазепинов связано с меньшим приростом к лечению при паническом расстройстве при агорафобии. J Nerv Ment Dis 1996; 184:133.
* Вестра Ха, Стюарт С.Х., Конрад Б.Э. Натуралистический способ использования бензодиазепинов и результаты когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве с агорафобией. J Disord Anxiety 2002; 16:233.
* Отто М.В., Поллак М.Х., Сакс Г.С. и др. Прекращение лечения бензодиазепинами: эффективность когнитивно-поведенческой терапии для пациентов с паническим расстройством. Am J Psychiatry 1993; 150:1485.
* Панде А.С., Поллак М.Х., Крокатт Дж. и др. Плацебо-контролируемое исследование лечения панического расстройства габапентином. J Clin Psychopharmacol, 2000; 20:467.
* Милан Павлович З. Ремиссия панического расстройства с помощью миртазапиновой аугментации пароксетина: клинический случай. Строгий Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9:396.
* Spiegel DR, Kolb R. Лечение синдрома раздражённого кишечника с сопутствующими симптомами тревожности миртазапином. Клин Нейрофармакол, 2011; 34:36.
* Монтаньес-Рада Ф., Де Лукас-Тарасена М.Т., Санчес-Ромеро С. Миртазапин против пароксетина при паническом расстройстве: открытое исследование. Внутренняя J Психиатрия, Клин Практ, 2005; 9:87.
* Саркиапоне М, Аморе М, Де Рисио С и др. Миртазапин в лечении панического расстройства: открытое исследование. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:35.
* Баккер А, ван Балком А.Дж., Спинховен П. СИОЗС против ТКА в лечении панического расстройства: мета-анализ. Acta Psychiatr Scand 2002; 106:163.
* Киммел Р., Рой-Бирн ПП, Коули ДС. Фармакологическое лечение панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, специфической фобии и социального тревожного расстройства. В: Руководство по эффективным методам лечения, 4-е изд., Натан П.Е., Горман Дж.М. (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 2015. стр. 337.
* Шихан Д.В., Балленгер Дж., Джейкобсен Г. Лечение эндогенной тревожности с фобическими, истерическими и ипохондрическими симптомами. Главная психиатрия, 1980; 37:51.
* Uhde TW, Stein MB, Post RM. Недостаток эффективности карбамазепинов в лечении панического расстройства. Am J Psychiatry 1988; 145:1104.
* Zwanzger P, Eser D, Nothdurfter C и др. Влияние ингибитора обратного захвата ГАМК тиагабина на панику и тревожность у пациентов с паническим расстройством. Фармакопсихиатрия 2009; 42:266.
* Uhde TW, Stein MB, Vittone BJ и др. Поведенческие и физиологические эффекты краткосрочного и долгосрочного применения клонидина при паническом расстройстве. Главная психиатрия 1989; 46:170.
* Арчер С., Уайлс Н., Кесслер Д., и др. Бета-блокаторы для лечения тревожных расстройств: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2025; 368:90.
* Хиршманн С., Дэннон П.Н., Янку И. и др. Аугментация пиндололом у пациентов с паническим расстройством, устойчивым к лечению: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychopharmacol, 2000; 20:556.
* Годдард А.В., Махмуд В., Медлок С. и др. Контролируемое исследование ко-введения кветиапина XR при паническом расстройстве, резистентном к СИОЗС. Энн Джен Психиатрия 2015; 14:26.Тема 108804 версии 21.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Panic disorder in adults: Treatment overview
Authors:Peter P Roy-Byrne, MDMichelle Craske, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editors:Sara Swenson, MDMichael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Panic disorder is characterized by recurrent, unexpected panic attacks along with one month of either worry about future attacks or the consequences of attacks (eg, medical concerns), or a significant change in behavior due to the attacks (eg, phobic avoidance or repetitive seeking of medical evaluations). Agoraphobia is diagnosed as a separate disorder in the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) [1].

Panic disorder is a relatively common disorder, most often with an adult onset and chronic course [2-5]. It can lead to impairments in functioning, poor quality of life, and high health care costs [6,7]. The disorder can be effectively treated with cognitive-behavioral therapy, medication, or a combination of the two modalities [8]. Other psychotherapies may also have efficacy although this has been less well established.

This topic and the accompanying algorithms describe our approach to selecting among treatments for panic disorder and the subsequent pharmacologic management of panic disorder  (algorithm 1 and algorithm 2). The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis of panic disorder and psychotherapy for panic disorder are reviewed separately. Topics related to the epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis of agoraphobia are also reviewed separately. (See  "Panic disorder in adults: Psychotherapy" and  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis" and  "Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

INITIAL MANAGEMENT DECISIONS —

An algorithm describes our initial management decisions for panic disorder  (algorithm 1).

Determining need for treatment — Once a diagnosis of panic disorder is made, our next step is to determine, based on clinical assessment of severity of illness, extent of distress or impairment, and patient preference, whether treatment of the disorder is needed. The main objectives of treatment are to minimize attack frequency, anticipatory anxiety, and phobic avoidance, thereby improving functioning. Individuals with mild panic disorder whose symptoms do not interfere significantly with functioning may reasonably elect to forgo treatment initially. We follow up with these individuals every three to six months as necessary, to determine if symptoms are worsening or impeding function. These are indications that treatment may be advisable. For example, individuals with limited to no phobic avoidance and no health concerns, and whose day-to-day functioning is not being compromised by frequent panic attacks may reasonably elect to forgo treatment. These individuals may respond to education and reassurance with reduced anxiety about panic and come to have less frequent attacks and gradual disappearance of symptoms [9]. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

Choosing between psychotherapy and medication — We make the selection between antidepressant medication and cognitive-behavioral therapy (CBT) on the basis of patient preference and treatment availability. There is no evidence of robust differences in effectiveness between these modalities in panic disorder [10-12]. We typically prefer combined treatment for individuals who stand to benefit and who are willing to do both. This is particularly true in individuals with suicidality, comorbid psychiatric disorder or in those with severe initial distress or problematic functional impairment. (See 'Suicidality or co-occurring mental disorders' below and 'Adjunctive treatment for marked distress or early side effects' below.)

In our clinical experience, some patients have strong preferences between medication and psychotherapy, including hesitancy for undergoing CBT, time necessary for CBT, and medication side effects. Individuals for whom CBT works best are generally highly motivated and value a problem-solving approach, while the absence of this motivation and belief may make CBT a less optimal choice, but evidence for differential moderation of response to CBT versus other therapeutic approaches for panic disorder remains limited. There is wide variation across the United States and internationally in the availability of therapists trained to provide CBT for anxiety disorders [10,13].

In a meta-analysis of 16 studies including 966 individuals with panic disorder, treatment with psychological therapies (eg, CBT, behavior therapy, supportive therapy, or psychoeducation) had similar effects on short-term response and short-term remission as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs; relative risk 0.97, 95% CI, 0.5-1.9 and relative risk 0.85, 95% CI 0.6-1.2, respectively), tricyclic antidepressants (relative risk 0.75, 95% CI 0.5-1.1 and relative risk 0.82, 95% CI 0.6-1.1, respectively), other antidepressants (relative risk 0.96, 95% CI 0.7-1.4 and relative risk 0.9, 95% CI 0.5-1.7, respectively) and benzodiazepines (relative risk 1.58, 95% CI 0.7-3.6 and relative risk 1.08, 95% CI 0.7-1.7 respectively) [12]. Dropout rates for each treatment were similar.

In another clinical trial, 312 individuals with panic disorder were randomized to receive either imipramine only, CBT only, placebo, or imipramine plus CBT [11]. After three months of treatment, patients treated with imipramine only and CBT only were equally more likely to respond compared with the placebo treated group (45.8 and 48.7 versus 21.7 percent [10,11]). After medication discontinuation, longer-term outcome was better for the group that had received CBT in some but not all analyses. In a second trial including 150 individuals with panic disorder, treatment with one of five of the commonly used SSRIs was compared to treatment with CBT or their combination. After nine months of treatment, after discontinuation of treatment, and at 6- and 12-month follow-up (after treatment discontinuation) response between treatment groups was similar [14].

While some experts continue to believe that longer-term outcome may be superior when including CBT, evidence is conflicting in this regard. [11,12,14,15].

INITIATING TREATMENT

CBT as preferred psychotherapy — We suggest treatment with cognitive-behavioral therapy (CBT) rather than other psychotherapies for individuals with panic disorder who are treated with psychotherapy. CBT is an effective treatment for panic disorder [16] and is supported by a greater number of randomized clinical trials with more participants compared with other psychotherapies tested on panic disorder [17-19]. (See  "Panic disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Response to CBT'.)

Treatment with CBT is broadly generalizable and may not require doctoral level expertise. Two large effectiveness studies found that CBT delivered by novice therapists (after training) to primary care patients with panic disorder led to better outcomes on measures of symptom severity, and rates of response and remission, compared with treatment as usual (usual care via primary care) [20,21].

Further discussion of CBT, remote CBT (eg, internet-delivered, videoconferencing CBT, and bibliotherapy-delivered CBT) including predictors of outcome, as well as other forms of psychotherapy in the treatment of panic disorder can be found elsewhere. (See  "Panic disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Response to CBT' and  "Panic disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Remote CBT and internet-delivered exposure therapy' and  "Panic disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Other psychotherapies'.)

SSRIs as preferred initial pharmacotherapy — For individuals who prefer pharmacotherapy, we typically suggest treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Others such as serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors, and benzodiazepines have demonstrated efficacy in panic disorder, but we generally reserve them for patients with suboptimal response to SSRIs (see 'Management of suboptimal response' below). There are few head-to-head clinical trials comparing these drugs in panic disorder, but these trials and trials comparing these drugs with placebo suggest that they all have comparable efficacy.

Our preference for SSRIs over other antidepressants is based on their relatively benign side effect profile and safety in overdose. Among medications for panic disorder, SSRIs have been the most widely tested in clinical trials and shown to be efficacious compared with placebo [22].

●**Choosing an SSRI** – There is no evidence for superior efficacy in panic disorder for any particular SSRI versus any other [23]. Our selection of a particular medication is guided by differences in side effect profile, propensity for medication interactions, half-life, and availability of less expensive, generic preparations. Adverse effects of SSRIs and other antidepressants can be found elsewhere and on the table  (table 1). (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●**Dose and titration of SSRIs in panic disorder** – We begin treatment with SSRIs at lower doses than for depression, as individuals with panic disorder are unusually sensitive to overstimulation effects of antidepressants [24] (see 'Adjunctive treatment for marked distress or early side effects' below). We then gradually increase to the therapeutic dose. Therapeutic doses of SSRIs are approximately the same for panic disorder as for the treatment of depression. Time to onset of clinically meaningful action for an SSRI varies by patient, but averages approximately four weeks. Starting and usual total daily doses for antidepressants used in the treatment of unipolar depression are listed in the associated table  (table 2).

As examples, when initiating treatment with sertraline, our starting dose would be 25 mg (ie, half the starting dose for unipolar depression). We monitor for three to seven days after initial dose, and if tolerated, we titrate by 25 to 50 mg to the lower end of the therapeutic range (ie, 50 to 75 mg). We monitor at this dose for up to four weeks. If clinical improvement is not seen, we increase the dose by 50 mg at weekly intervals to the higher end of the therapeutic range (ie, 200 mg per day). We initiate escitalopram at 5 mg or fluoxetine at 5 mg (rather than 10 mg because it is more activating than other SSRIs). We titrate the dose upwards in a similar manner to what we do for sertraline.

We consider a therapeutic trial of an SSRI for panic disorder to be six weeks at the maximally tolerated dose within the therapeutic range  (table 2).

In a meta-analysis of trials in patients with anxiety disorders, including panic disorder, increasing doses of SSRI within the therapeutic range were associated with greater symptom improvement [25].

●**Therapeutic effects and efficacy of SSRIs** – Therapeutic effects, particularly effects on anticipatory anxiety and phobic avoidance can increase over the first 6 to 12 months in many individuals [26,27]. Virtually every clinical trial of SSRIs for panic disorder that measured phobic avoidance has found a reduction in agoraphobic symptoms. Additionally, a reduction in the core components of the disorder (eg, frequency of attacks, severity of anticipatory anxiety) has been shown in trials. A number of trials have shown that panic attacks improve before anticipatory anxiety and phobic avoidance, however, other studies suggest this sequence of response is not always the case [28].

A meta-analysis of 12 trials of treatment for panic disorder found SSRIs to be efficacious compared with placebo, with a medium effect size [22]. Randomized trials have shown fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, citalopram, and escitalopram to be effective for panic disorder compared with placebo.

As an example, 168 patients with panic disorder with or without agoraphobia were randomly assigned to receive sertraline or placebo in a 10-week trial. Patients receiving sertraline experienced a greater mean reduction in the number of panic attacks per week compared with patients receiving placebo (88 versus 53 percent) [29].

●**Adverse effects **– Common side effects of SSRIs are headaches, irritability, gastrointestinal distress (nausea or diarrhea), insomnia and sexual dysfunction. An increased risk of suicidality is seen in all patients under age 25 who are prescribed SSRIs and this risk is likely to be similar in individuals with panic disorder and depression though no data are available to confirm this conclusion. A syndrome of neurologic, gastrointestinal, and psychiatric symptoms can occur if an SSRI is discontinued too quickly. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects' and  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

Considerations for specific populations

Suicidality or co-occurring mental disorders — We prefer first-line treatment with the combination of an SSRI antidepressant and CBT for patients treated for panic disorder who have suicidality or a comorbid disorder (eg, depression, posttraumatic stress disorder, anxiety disorder) [30]. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Comorbidities'.)

Some patients with panic disorder and severe depression may be too symptomatic to fully engage and participate in CBT. In these cases we begin with medication management until symptoms permit further work in CBT.

Adjunctive treatment for marked distress or early side effects — Prior to considering further medication for these individuals, we review the history of symptoms to rule out the possibility of an undiagnosed atypical bipolar disorder with the serotonin reuptake inhibitor precipitating a “mixed-state” switch. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features", section on 'Mixed features'.)

For individuals with marked distress (eg, unable to wait for medication for panic disorder to be effective) or in those with initial worsening of symptoms upon SSRI initiation, we typically use either an increase in sessions to provide support until the medication can take effect [31], or adjunctive pharmacotherapy. This choice is one of shared decision making and is based on patient preference and level of distress. Our preference for a specific adjunctive agent is based on whether the individual has a substance use disorder (SUD; either active or by history).

●**For individuals without an SUD** – Our preference is to use a long-acting benzodiazepine such as clonazepam as adjunctive treatment for individuals without an SUD who are experiencing marked distress or early side effects with initial SSRI treatment. Onset of the antipanic effects of benzodiazepines is very rapid, beginning within the first week of treatment [32,33]. This may be a distinct advantage in severely symptomatic and functionally impaired patients who require rapid relief to avoid further clinical deterioration.

We continue treatment for 10 to 12 weeks at which point significant antipanic efficacy attributable to the serotonin reuptake inhibitor should have been reached. We taper clonazepam by 0.25 mg per week until 0.5 mg is reached and then by 0.125 mg per week. Many patients appear to have difficulty stopping benzodiazepines and tolerating the effects of discontinuation (eg, hyperarousal, rebound worsening of anxiety, insomnia, tremor and seizures). There is no rush to complete the taper and a slow gradual approach will minimize any withdrawal symptoms. Dose and titration of benzodiazepines are discussed below. (See 'Benzodiazepines for those without an SUD' below.)

●**For individuals with an SUD (active or by history) **–** **For these individuals, our preference is to augment antidepressant treatment with gabapentin. Pregabalin is another option; however, concerns about misuse and its designation as a controlled substance limit its utility. In individuals with insomnia, we occasionally use mirtazapine. We typically treat with these medications for 10 to 12 weeks at which time maximal antidepressant effect should have been reached. We then slowly taper off of the medication over up to four weeks. Dosing of gabapentin, pregabalin and mirtazapine are discussed elsewhere. (See 'Active or past SUD' below.)

DURATION OF TREATMENT —

We continue medications that are effective for panic disorder for at least one year after symptom control has been attained. We base decisions about discontinuation of medications on prior history of relapse and the presence of risk factors for relapse (eg, severity of the initial syndrome, the presence of psychiatric comorbidity [depression, agoraphobia, or personality disorder], presence of ongoing psychosocial or medical stressors, and the presence of residual symptoms of panic disorder, especially phobic avoidance which may be less evident to the clinician unless specifically probed once anxious distress resolves). We often continue treatment beyond one year and up to two years in individuals with more severe panic disorder [23].

While there are no studies that systematically address the optimal duration of treatment, available evidence suggests that effective pharmacotherapy for panic disorder should be continued for this period of time.

●Studies have found that symptoms continue to improve over the first six months of treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), or tricyclic antidepressant (TCA); many studies suggest that improvement continues between months 6 and 12 [26,34,35].

●In a meta-analysis of six randomized discontinuation trials, 796 patients were treated for panic disorder with an antidepressant (ie, SSRI, SNRI, or TCA) versus placebo. Treatment with an antidepressant was associated with a lower likelihood of relapse (defined as an increase in the Clinical Global Impressions Scale or increase in panic frequency) as compared with individuals treated with placebo during the first year of treatment (odds ratio 0.35, 95% CI 0.23-0.51) [36]. Relapse rates following antidepressant discontinuation were approximately 25 to 50 percent [26,37,38].

●Although relapse rates following discontinuation of benzodiazepine treatment for panic disorder have been reported to be as high as 70 percent, these results are difficult to validate because symptoms that follow discontinuation can reflect either transient withdrawal symptoms or re-emergence of panic anxiety [39].

Clinical trials and our experience generally show that in individuals with robust response to cognitive-behavioral therapy, there is little decrease in gains at 6 to 12 months [40,41], although relapse can occur [42]. Booster sessions have been shown to enhance long-term outcomes [43,44]. Further discussion on psychotherapy for panic disorder is found elsewhere. (See  "Panic disorder in adults: Psychotherapy".)

MANAGEMENT OF SUBOPTIMAL RESPONSE —

For suboptimal response (poor or partial response) to either pharmacologic or psychological treatment, after confirming adequate exposure and engagement in treatment (for those in cognitive-behavioral therapy [CBT]) or adherence to medications, we typically suggest augmentation with the opposite treatment. (See 'For those agreeing to combined treatment' below.)

Psychodynamic psychotherapy for those with "adult separation anxiety" — In some clinical scenarios, we use psychodynamic psychotherapy as a next step rather than pharmacologic management (eg, when the panic attacks appear to be related to threatened attachment to a key figure, often because of conflicts around emerging autonomy in young adults), although there is no empirical support for this choice. This “adult separation anxiety” conflict is a common focus of the brief psychodynamic psychotherapy for panic that has previously been shown to be effective [45]. Discussion of psychodynamic psychotherapy and other psychotherapies for panic disorder can be found elsewhere. (See  "Panic disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Psychodynamic therapy'.)

For those agreeing to combined treatment

●**Medication for suboptimal response to CBT **– For individuals with suboptimal response to CBT (eg, poor response or partial response) our first step is to confirm that adequate exposure during CBT treatment has been attempted, since treatment failure in CBT may be associated with inadequately delivered exposure. Exposure may represent the most crucial element for optimal outcome and appears to be associated with superior outcomes [46,47]. (See  "Panic disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Components'.)

For those with symptoms despite adequate exposure and full engagement in treatment (eg, present for all sessions, completed all homework assignments), our preference is to augment CBT with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) [48,49].

●**Adjunctive CBT for suboptimal response to medication **– Among patients who do not respond fully to an initial or subsequent medication, we favor augmenting the medication with CBT rather than other medications.

Our preference for the combined modality is based on clinical experience. However, limited data have also suggested that the combination of CBT and antidepressant treatment provides a small advantage over either CBT alone or antidepressants alone for panic disorder/agoraphobia [15,50-53].

●In a meta-analysis of 21 trials with 1709 patients, combined treatment was superior to antidepressant pharmacotherapy (relative risk 1.24, 95% CI 1.02-1.52) or psychotherapy (relative risk 1.17, 95% CI 1.05-1.31) [15].

●A randomized effectiveness trial in the primary care setting found that the addition of even one component of CBT to medications for panic disorder/agoraphobia resulted in clinically meaningful improvement following treatment and 12 months later [52].

●Another trial in 232 patients with mixed anxiety disorders (107 with panic disorder) who experienced no response or a partial response to medication (mostly SSRIs) were randomized to receive either ongoing care with medication versus addition of CBT to the medication [53]. Treatment with CBT was associated with greater response at six months (adjusted odds ratio 3.78, 95% CI 2.0-7.0) and 12 months (adjusted odds ratio 2.49, 95% CI 1.4-4.6) compared with those receiving usual medication continuation. Additionally, treatment with combined treatment was associated with higher rates of remission versus treatment as usual at 6, 12, and 18 months.

Subsequent pharmacologic management — Many patients initially treated with medication will continue with medication treatment rather than switch to CBT (eg, due to patient preference or access to CBT). An algorithm describes our subsequent pharmacologic management of panic disorder  (algorithm 2).

Poor response to initial medication — After titrating up the initial SSRI, we maintain patients on the maximally tolerated dose for at least six weeks before determining their response to treatment. For those with a poor response (eg, minimal to no response), our preference is to change to another SSRI. There is no systematic research evidence to inform this selection but in our clinical experience, an inadequate response to one SSRI does not predict failure of a second SSRI in panic disorder. If response to a second SSRI is poor we typically try a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) such as venlafaxine as the next option.

We prefer to taper off the first medication by 25 percent each week while titrating up the second medication at the same time. Typically, this can be done over four weeks.

●**SNRI** – Venlafaxine ER, an SNRI, has been found to be effective in the treatment of patients with panic disorder [54,55]. Venlafaxine reduces all three core components of panic disorder (attack frequency, anticipatory anxiety, and phobic avoidance).

•**Dose and titration **– We start venlafaxine ER at 37.5 mg once daily in the morning. We increase to 75 mg per day after one week and then 150 mg after two more weeks, if tolerated. We monitor for six weeks and if clinical response is inadequate, we raise the dose to 225 mg daily. Venlafaxine ER has a linear dose response curve in depression studies; in one study of individuals with panic disorder, the higher dose of venlafaxine appeared to be more effective [54]. (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

We do not recommend using the immediate-release version of venlafaxine in treatment of panic disorder due to its much greater side effect burden and the difficulty individuals with panic disorder have tolerating internal bodily sensation and somatic side effects.

•**Monitoring blood pressure** – We monitor blood pressure at regular intervals (ie, every visit) in all individuals treated with venlafaxine. We exercise extreme vigilance in treating and monitoring effects of medication on blood pressure in older adults. In individuals who have increases in blood pressure to >90 diastolic, we refer to an internist to assist in evaluating the risks and benefits of continuation (and possibly treating the hypertension) versus tapering off of venlafaxine.

A small subset of patients (estimated to be 10 to 15 percent) may develop hypertension at doses of 225 mg of venlafaxine or above. In older patients, the risk of hypertension with lower doses (mean 190 mg) was seen in one study to be relatively high (24 percent) in previously nonhypertensive patients and even greater in those with pre-existing hypertension (54 percent) [56].

•**Other adverse effects **– Common side effects include nausea, dry mouth, constipation, anorexia, sweating, somnolence, and sexual dysfunction. Adverse effects including neurologic, gastrointestinal, and psychiatric symptoms can be seen if an SNRI is withdrawn too quickly [57]. SNRIs may have a higher risk of both discontinuation related side effects as well as lethal overdose compared with SSRIs [58,59].

•**Efficacy of SNRIs **– There is no evidence that the small and subtle advantages of SNRIs over SSRIs observed in depression studies [60] apply to panic disorder. One trial showed treatment venlafaxine or paroxetine led to similar magnitude of benefit as compared with placebo.

For example, in a trial, 664 nondepressed adults with panic disorder were randomly assigned to treatment with venlafaxine ER (75 or 150 mg/day), paroxetine 40 mg/day, or placebo [54]. After 12 weeks, patients receiving venlafaxine ER 75 mg, venlafaxine ER 150 mg or paroxetine were more likely to be free of full symptom panic attacks compared with patients on placebo (54 versus 60 versus 61 versus 35 percent, respectively).

We do not typically use other SNRIs (eg, duloxetine, milnacipran, levomilnacipran) as there no randomized trials and very few open label studies of their efficacy in panic disorder.

Partial response to initial medication — For individuals who have a partial response to an SSRI at the maximally tolerated dose, we suggest augmentation. Our choice of augmenting agent is based on whether there is a comorbid substance use disorder (SUD; active or by history).

Benzodiazepines for those without an SUD — We typically use the long-acting benzodiazepine, clonazepam, as augmentation for individuals without a history of an SUD who have had a partial response to initial pharmacologic agent. (See 'Adjunctive treatment for marked distress or early side effects' above.)

●**Preference for long-acting benzodiazepine (****clonazepam****)** – Clonazepam’s longer half-life allows dosing once to twice daily, versus three to four times daily required for commonly used alprazolam. For individuals who have difficulty tolerating clonazepam due to sedation, use of the more slowly absorbed lorazepam is a consideration.

Alprazolam XR, an extended-release formulation of alprazolam, demonstrated to be effective in a controlled trial [61], requires twice daily dosing according to most clinical experts [23]. Our preference for clonazepam over alprazolam is due to its longer half-life and slower absorption which may help to avoid interdose anxiety often seen with alprazolam as well as rapid onset of effect, either of which may reinforce pill-taking to alleviate anxiety and can lead to enhanced potential for misuse, and reduced self-efficacy (ie, patients’ confidence that they can manage their anxiety on their own). Clonazepam has less intensive symptoms on discontinuation than alprazolam [62].

Doses and comparative potency of benzodiazepines used to treat anxiety are found on the table  (table 3).

●**Initiating and titrating ****clonazepam**** in panic disorder **– When adding clonazepam, we begin with a dose of 0.25 to 0.5 mg at bedtime and increasing by 0.25 to 0.5 mg every three days to 3 mg until symptomatic distress is improved. Increases in dosing are guided by therapeutic effects and side effects of medications. Most individuals will respond to a dose of 1 to 2 mg/day, although some older patients or those with reduced body weight may respond to a lower dose and a small proportion of individuals might need more. We only consider higher doses after a careful search for other factors maintaining panic (eg, medical illness or psychosocial stress), and after ruling out the possibility of escalating tolerance associated with a personal or familial history of substance use disorder [63]. Our clinical experience suggests that the majority of patients with continued anxiety on 3 mg of clonazepam would be unlikely to improve at higher doses.

We prescribe divided doses if there is breakthrough anxiety. However, this is less preferred. Patients requesting to take multiple doses during the day instead of just at bedtime and in the morning may be using the medication as a safety signal to reduce avoidance of daytime activities. Ongoing avoidance of activities is a less desirable outcome as it interferes with the gradual desensitization to situations and the growing confidence that comes with successful navigation of these situations.

●**Risk of misuse and dependence** – The principal disadvantage of benzodiazepines is the risk of misuse and dependence. The risk of misuse of benzodiazepines is largely confined to individuals with an SUD history though a family history of SUD may be a risk factor for some individuals [63]. We occasionally treat individuals with a past history of substance dependence (eg, not an active SUD) with benzodiazepines; however, we see these individuals more frequently (eg, twice monthly), use long-acting benzodiazepines with slower onset of action (eg, clonazepam) and limit the number of doses given. There have been recent concerns that chronic use of benzodiazepines may be associated with an increased risk of dementia compared with never users of benzodiazepines. However, studies show mixed findings and further research is needed [64-66]. (See  "Prescription drug misuse: Epidemiology, prevention, identification, and management", section on 'Sedative-hypnotics'.)

Other adverse effects include sedation, fatigue psychomotor impairment, and reduced memory and concentration. Benzodiazepines are usually well-tolerated, particularly compared with other medications for panic disorder [67]. Side effects can usually be limited by careful dose adjustment. Patients should be cautioned against operating motor vehicles or heavy machinery during initiation or dose increases.

Treatment lasting months or more is likely to lead to physiological dependence and consequent withdrawal symptoms if discontinued too quickly.

●**Efficacy of benzodiazepines in panic disorder** – Numerous randomized trials have found alprazolam (in standard and sustained-release formulations), clonazepam, lorazepam, and diazepam to be efficacious for panic disorder [23]. There are no clinical trials testing the utility of adjunctive benzodiazepine treatment in partial serotonin reuptake inhibitor responders. Much of the information is derived from the efficacy as monotherapy in the treatment of panic disorder. However, this strategy is widely employed by clinicians treating this population as a second step, and has been proven in a randomized clinical trial to be effective when treating partially responsive social anxiety disorder, a disorder related to panic disorder [68].

In a meta-analysis of 24 randomized clinical trials, most with poor methodologic quality, benzodiazepines, compared with placebo, produced greater response and remission and improved social functioning [69]. Calculated effect sizes for benzodiazepine efficacy in two other meta-analyses [10] were similar to those seen for SSRIs or TCAs [10,70]. All agents in this class appear to be equally effective with non-placebo-controlled trials showing comparability among alprazolam, clonazepam, lorazepam, and diazepam [67]. Only alprazolam and clonazepam are approved by the US Food and Drug Administration for the treatment of panic disorder.

●**Benzodiazepines and CBT **– Initiating a benzodiazepine once CBT has begun is not recommended, nor are increasing the dose of an existing benzodiazepine, or using “as needed” dosing. Findings from methodologically limited studies of the combination of behavioral interventions for agoraphobia with high potency benzodiazepines suggest a detrimental effect on CBT outcome in some patients [71,72].

Several studies suggest that chronic use of benzodiazepines for panic disorder/agoraphobia may have detrimental effects on short- and long-term outcomes from CBT including more attrition, less improvement, and greater likelihood of relapse [72-74]. “As needed” dosing of benzodiazepines was associated with poorer outcomes than routine daily dosing or no use of benzodiazepines, in one small uncontrolled study [75]. In patients already on benzodiazepines, once CBT treatment has reduced panic anxiety symptoms, CBT can be used to facilitate taper and discontinuation of the benzodiazepine [76].

Active or past SUD — For individuals with panic disorder and a partial response to treatment, who have a co-occurring substance use disorder (SUD; active or by history) we favor treatment with gabapentin. Mirtazapine and pregabalin are alternative choices for some. (See 'Treatment resistance' below and 'Adjunctive treatment for marked distress or early side effects' above.)

None of the medications have been well studied in panic disorder; limited data and our clinical experience support their use:

●**Gabapentin**** **– We typically begin gabapentin at 200 mg three times daily and increase each week by 600 to 900 mg in divided doses to a maximum daily dose of 600 to 900 mg three times daily. The onset of action for gabapentin is within hours. Although there are reports of some misuse potential of this class of agents, it has much lower risks of misuse, development of physiologic dependence, or a prominent discontinuation syndrome compared with benzodiazepines. Our clinical experience and post-hoc analysis of clinical trial data have suggested that gabapentin may have anxiolytic effects in more severe forms of the disorder, but this remains to be determined [77].

●**Pregabalin** – Pregabalin is an alternative choice to gabapentin. Although no data have compared its abuse potential with gabapentin, its placement on a controlled schedule in the United States suggests more concern. We typically begin pregabalin at 50 mg per day and increase by 75 mg in divided doses to a total daily dose of 300 mg in divided doses.

●**Mirtazapine** – We occasionally use mirtazapine as an augmenting agent for individuals with a history of an SUD and partial response to initial treatment. This is particularly true in individuals with insomnia. Our preference is based on our clinical experience, case reports [78,79], and two uncontrolled studies [80,81].

We typically start mirtazapine at 15 mg once daily at bedtime. If there is no response we increase to 30 mg/night after one week with maximum dose of 45 mg/night if needed. Side effects include sedation, appetite increase, and weight gain. These effects are maximum at lower doses and decrease with dose increases.

TREATMENT RESISTANCE —

In individuals who have not responded to treatment to this point, we review the patient history closely to make sure alternative diagnosis have not been overlooked.

Our preference is to treat individuals who have poor to no response to two or three separate serotonin reuptake inhibitors (selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] or serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors [SNRIs]) and benzodiazepines or nonbenzodiazepine alternatives (eg, gabapentin, pregabalin, mirtazapine) with a tricyclic antidepressant (TCA). If the tricyclic antidepressant is ineffective our next choice is a monoamine oxidase inhibitor (MAOI).

●**TCAs **– Among TCAs, although most all studies utilized imipramine, our preference is to begin with nortriptyline, based on its lower propensity to induce postural hypotension and lower rate of anticholinergic side effects as compared with other TCAs.

We typically start at 25 mg per day and increase in 25 mg increments each week to a total of 50 to 100 mg. If there is no response after four weeks we raise the dose to 150 mg/day. Blood levels are available but have only been validated for efficacy for major depression (therapeutic window of 50 to 150 mg). These could be used to check for adherence and to aim for the lower end of the therapeutic window to minimize side effects. Doses and titration of TCAs in the treatment of depression are discussed elsewhere and can be found on the associated table  (table 2).

Sixteen randomized trials (11 for imipramine and 5 for clomipramine) have found TCAs to be superior to placebo in reducing the frequency of panic attacks. However, their effects on anticipatory anxiety and phobic avoidance has been found to be more variable and, in some cases, less robust compared with other antidepressants [82]. Smaller trials have suggested that other agents in this class are also effective. Most studies of TCAs do not show drug-placebo differences until week four with maximal difference in responses by the end of the trial (weeks 8 to 12) [83]. Continued improvement has been observed with open label treatment through six months [34].

While similar to the serotonergic antidepressants in efficacy, TCAs have a greater side effect burden than SSRIs and greater morbidity and mortality in overdose. Additionally, individuals with panic disorder are often highly sensitive to somatic symptoms, and less able to tolerate tricyclic antidepressant side effects. Side effects may produce physical sensations that exacerbate panic disorder worries. Other side effects include anticholinergic effects, sweating, sleep disturbance, orthostatic hypotension, fatigue and weakness, weight gain, modest blood pressure increases, and sexual dysfunction.

Further discussion about initiating TCAs, titration, monitoring of cardiac effects and other side effects can be found elsewhere. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.)

●**MAOIs** – The MAOIs appear to have efficacy against panic disorder; however, relative to serotonin reuptake inhibitors and TCAs, there have been fewer and generally smaller clinical trials comparing these with placebo [84]. MAOIs are infrequently used due to dietary restrictions and side effects. In our experience, they are unusually effective in rare cases of panic disorder that have failed multiple other treatments both pharmacologic and psychotherapeutic.

Due to the risk of serotonin syndrome, we do not prescribe MAOIs concurrently with an SSRI or SNRI. Additionally we follow the discontinuation of the serotonergic drug with a washout period based on the drug's half-life prior to initiating MAOI.

Phenelzine is the preferred MAOI, based on its more frequent use in studies. We start phenelzine at 15 mg daily for three days, then 15 mg twice a day for seven days, then 15 mg three times a day for 10 days, and then 30 mg twice a day thereafter. Dose increments should be based on tolerability and longer periods of time may be required to get used to the medication. A dose of 60 mg is likely the minimally effective dose for panic disorder based on older studies of anxious depression.

●**Other medications with limited data supporting their use**

•**Anticonvulsants **– Carbamazepine [85] and tiagabine [86] have not been shown to be effective as monotherapy in the treatment of panic disorder.

•**Atypical antidepressants or ****buspirone** – Randomized trials have generally not supported the efficacy of trazadone, bupropion, nefazodone, or buspirone in the treatment of panic disorder [23,67]. There are no randomized trials testing the efficacy of vilazodone or vortioxetine in the treatment of panic disorder.

•**Adrenergic blockers **–** **Trials have not found monotherapy treatment with beta-blockers or clonidine, an alpha-2 noradrenergic agonist, to be effective in the treatment of panic disorder [87,88]. However, in one small randomized trial including 25 patients with treatment-resistant panic disorder, treatment with a beta blocker versus placebo as augmentation of fluoxetine, led to greater improvement on measures of global improvement (Clinical Global Impression-Improvement [CGI-I]) and anxiety [89].

•**Antipsychotics** – A small clinical trial of patients with panic disorder who did not respond fully to SSRIs compared second-generation antipsychotic augmentation with placebo, found no difference between groups [90]. These findings combined with substantial concern about metabolic side effects of these agents, suggests that they should not be used as augmentation much less monotherapy for the disorder.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Panic disorder (The Basics)" and  "Patient education: Panic attack – Discharge instructions (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Initial management decisions **–** **An algorithm describes our initial management decisions for panic disorder  (algorithm 1).

•**Determine the need for treatment **–** **Once a diagnosis of panic disorder is made, our next step is to determine, based on clinical assessment of severity of illness, extent of distress or impairment, and patient preference, whether treatment of the disorder is needed. (See 'Determining need for treatment' above.)

•**Choosing initial treatment modality **–** **We choose between pharmacotherapy and psychotherapy on the basis of patient preference and treatment availability. However, for individuals with suicidality or comorbid psychiatric disorders (eg, depression, anxiety) we suggest combined treatment rather than either alone (Grade 2C). (See 'Choosing between psychotherapy and medication' above and 'Suicidality or co-occurring mental disorders' above.)

●**Initiating treatment**

•**Cognitive-behavioral therapy (CBT) as preferred psychotherapy** – For individuals who are treated with psychotherapy, we suggest treatment with CBT rather than other psychotherapies (Grade 2C). (See 'CBT as preferred psychotherapy' above.)

•**Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) as preferred initial pharmacotherapy** – For individuals who are treated with pharmacotherapy, we suggest first-line treatment with an SSRI rather than other agents (Grade 2C).

In cases of marked distress or dysfunction, when immediate intervention is necessary, we suggest short-term treatment with either a benzodiazepine or gabapentin in addition to the SSRI (Grade 2C). (See 'SSRIs as preferred initial pharmacotherapy' above and 'Adjunctive treatment for marked distress or early side effects' above.)

●**Duration of treatment** – We continue medications that have been effective for a period of at least one year after symptom control has been attained. For individuals with a response to psychotherapy, clinical trials and our experience show that gains are typically maintained for 6 to 12 months. (See 'Duration of treatment' above.)

●**Management of suboptimal response **–** **For suboptimal response to either treatment, after confirming adequate exposure and engagement treatment (for initial management with CBT) and full adherence to medications, we prefer augmentation with the other treatment modality. (See 'For those agreeing to combined treatment' above.)

•**For individuals preferring medication **– For patients who prefer medication management and who do not respond adequately to initial medication, our choice of treatment is based on the level of response to the initial agent (see 'Subsequent pharmacologic management' above). An algorithm describes our subsequent pharmacologic management of panic disorder  (algorithm 2).

-For poor response to SSRI treatment, our preference is to change to another SSRI. We typically use a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) after two unsuccessful SSRI trials. (See 'Subsequent pharmacologic management' above.)

-For poor response to two SSRIs and an SNRI we prefer sequential trials of a benzodiazepine (for those without a substance use disorder [SUD]) or gabapentin (for those with an SUD), mirtazapine, nortriptyline or the monoamine oxidase inhibitor, phenelzine. (See 'Poor response to initial medication' above and 'Treatment resistance' above.)

-For partial response to SSRI or SNRI treatment we prefer augmentation trials with a benzodiazepine (for those without an SUD) or gabapentin (for those with an SUD), mirtazapine, or nortriptyline. (See 'Partial response to initial medication' above and 'Treatment resistance' above.)

●**Treatment resistance** – For individuals with ongoing limited response to the above agents we review the patient history to make sure alternative diagnosis have not been overlooked. Limited data support the efficacy of anticonvulsants, other antidepressants (ie, bupropion, nefazodone, trazadone), buspirone, antipsychotics, or adrenergic antagonists. (See 'Treatment resistance' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:445.
* Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8.
* Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
* Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005; 162:1179.
* Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
* Bereza BG, Machado M, Einarson TR. Systematic review and quality assessment of economic evaluations and quality-of-life studies related to generalized anxiety disorder. Clin Ther 2009; 31:1279.
* Stein MB, Sareen J. CLINICAL PRACTICE. Generalized Anxiety Disorder. N Engl J Med 2015; 373:2059.
* Lessard MJ, Marchand A, Pelland MÈ, et al. Comparing two brief psychological interventions to usual care in panic disorder patients presenting to the emergency department with chest pain. Behav Cogn Psychother 2012; 40:129.
* Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005; 88:27.
* Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:2529.
* Imai H, Tajika A, Chen P, et al. Psychological therapies versus pharmacological interventions for panic disorder with or without agoraphobia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD011170.
* Weissman MM, Verdeli H, Gameroff MJ, et al. National survey of psychotherapy training in psychiatry, psychology, and social work. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:925.
* van Apeldoorn FJ, Timmerman ME, Mersch PP, et al. A randomized trial of cognitive-behavioral therapy or selective serotonin reuptake inhibitor or both combined for panic disorder with or without agoraphobia: treatment results through 1-year follow-up. J Clin Psychiatry 2010; 71:574.
* Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008; 69:621.
* Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 2018; 35:502.
* Pompoli A, Furukawa TA, Imai H, et al. Psychological therapies for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4:CD011004.
* Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2022; 221:507.
* Rabasco A, McKay D, Smits JA, et al. Psychosocial treatment for panic disorder: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. J Anxiety Disord 2022; 86:102528.
* Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, et al. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:290.
* Craske MG, Stein MB, Sullivan G, et al. Disorder-specific impact of coordinated anxiety learning and management treatment for anxiety disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:378.
* Otto MW, Tuby KS, Gould RA, et al. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1989.
* Stein M, Goin M, Pollack M, et al. Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder: Second edition. Am J Psychiatry 2009; 166 (2):1.
* Cowley DS, Ha EH, Roy-Byrne PP. Determinants of pharmacologic treatment failure in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58:555.
* Jakubovski E, Johnson JA, Nasir M, et al. Systematic review and meta-analysis: Dose-response curve of SSRIs and SNRIs in anxiety disorders. Depress Anxiety 2019; 36:198.
* Rapaport MH, Wolkow R, Rubin A, et al. Sertraline treatment of panic disorder: results of a long-term study. Acta Psychiatr Scand 2001; 104:289.
* Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV, et al. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59:528.
* Deltito JA, Argyle N, Buller R, et al. The sequence of improvement of the symptoms encountered in patients with panic disorder. Compr Psychiatry 1991; 32:120.
* Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Sertraline in the treatment of panic disorder: a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry 1998; 155:1189.
* Allen LB, White KS, Barlow DH, et al. Cognitive-Behavior Therapy (CBT) for Panic Disorder: Relationship of Anxiety and Depression Comorbidity with Treatment Outcome. J Psychopathol Behav Assess 2010; 32:185.
* Hornstein EA, Craske MG, Fanselow MS, Eisenberger NI. Reclassifying the Unique Inhibitory Properties of Social Support Figures: A Roadmap for Exploring Prepared Fear Suppression. Biol Psychiatry 2022; 91:778.
* Goddard AW, Brouette T, Almai A, et al. Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:681.
* Woods SW, Nagy LM, Koleszar AS, et al. Controlled trial of alprazolam supplementation during imipramine treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12:32.
* Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG, Ross DC. Treatment of phobias. I. Comparison of imipramine hydrochloride and placebo. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:125.
* Lepola U, Bergtholdt B, St Lambert J, et al. Controlled-release paroxetine in the treatment of patients with social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65:222.
* Donovan MR, Glue P, Kolluri S, Emir B. Comparative efficacy of antidepressants in preventing relapse in anxiety disorders - a meta-analysis. J Affect Disord 2010; 123:9.
* Ferguson JM, Khan A, Mangano R, et al. Relapse prevention of panic disorder in adult outpatient responders to treatment with venlafaxine extended release. J Clin Psychiatry 2007; 68:58.
* Mavissakalian MR, Perel JM. Long-term maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:821.
* Noyes R Jr, Garvey MJ, Cook B, Suelzer M. Controlled discontinuation of benzodiazepine treatment for patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1991; 148:517.
* Norton PJ, Price EC. A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521.
* Haby MM, Donnelly M, Corry J, Vos T. Cognitive behavioural therapy for depression, panic disorder and generalized anxiety disorder: a meta-regression of factors that may predict outcome. Aust N Z J Psychiatry 2006; 40:9.
* Brown TA, Barlow DH. Long-term outcome in cognitive-behavioral treatment of panic disorder: clinical predictors and alternative strategies for assessment. J Consult Clin Psychol 1995; 63:754.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, et al. CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behav Ther 2006; 37:112.
* White KS, Payne LA, Gorman JM, et al. Does maintenance CBT contribute to long-term treatment response of panic disorder with or without agoraphobia? A randomized controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol 2013; 81:47.
* Milrod B, Leon AC, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:265.
* Glenn D, Golinelli D, Rose RD, et al. Who gets the most out of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders? The role of treatment dose and patient engagement. J Consult Clin Psychol 2013; 81:639.
* Pompoli A, Furukawa TA, Efthimiou O, et al. Dismantling cognitive-behaviour therapy for panic disorder: a systematic review and component network meta-analysis. Psychol Med 2018; 48:1945.
* Payne LA, White KS, Gallagher MW, et al. SECOND-STAGE TREATMENTS FOR RELATIVE NONRESPONDERS TO COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY (CBT) FOR PANIC DISORDER WITH OR WITHOUT AGORAPHOBIA-CONTINUED CBT VERSUS SSRI: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. Depress Anxiety 2016; 33:392.
* Kampman M, Keijsers GP, Hoogduin CA, Hendriks GJ. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the effects of adjunctive paroxetine in panic disorder patients unsuccessfully treated with cognitive-behavioral therapy alone. J Clin Psychiatry 2002; 63:772.
* Simon NM, Otto MW, Worthington JJ, et al. Next-step strategies for panic disorder refractory to initial pharmacotherapy: a 3-phase randomized clinical trial. J Clin Psychiatry 2009; 70:1563.
* Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004364.
* Craske MG, Golinelli D, Stein MB, et al. Does the addition of cognitive behavioral therapy improve panic disorder treatment outcome relative to medication alone in the primary-care setting? Psychol Med 2005; 35:1645.
* Campbell-Sills L, Roy-Byrne PP, Craske MG, et al. Improving outcomes for patients with medication-resistant anxiety: effects of collaborative care with cognitive behavioral therapy. Depress Anxiety 2016; 33:1099.
* Pollack MH, Lepola U, Koponen H, et al. A double-blind study of the efficacy of venlafaxine extended-release, paroxetine, and placebo in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety 2007; 24:1.
* Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ, et al. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 2005; 187:352.
* Johnson EM, Whyte E, Mulsant BH, et al. Cardiovascular changes associated with venlafaxine in the treatment of late-life depression. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:796.
* Fava M. Prospective studies of adverse events related to antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 4:14.
* Cheeta S, Schifano F, Oyefeso A, et al. Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998-2000. Br J Psychiatry 2004; 184:41.
* Rubino A, Roskell N, Tennis P, et al. Risk of suicide during treatment with venlafaxine, citalopram, fluoxetine, and dothiepin: retrospective cohort study. BMJ 2007; 334:242.
* Montgomery SA, Baldwin DS, Blier P, et al. Which antidepressants have demonstrated superior efficacy? A review of the evidence. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22:323.
* Schweizer E, Patterson W, Rickels K, Rosenthal M. Double-blind, placebo-controlled study of a once-a-day, sustained-release preparation of alprazolam for the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:1210.
* Herman JB, Rosenbaum JF, Brotman AW. The alprazolam to clonazepam switch for the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1987; 7:175.
* Ciraulo DA, Sands BF, Shader RI. Critical review of liability for benzodiazepine abuse among alcoholics. Am J Psychiatry 1988; 145:1501.
* Zhong G, Wang Y, Zhang Y, Zhao Y. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10:e0127836.
* Nafti M, Sirois C, Kröger E, et al. Is Benzodiazepine Use Associated With the Risk of Dementia and Cognitive Impairment-Not Dementia in Older Persons? The Canadian Study of Health and Aging. Ann Pharmacother 2020; 54:219.
* Gray SL, Dublin S, Yu O, et al. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ 2016; 352:i90.
* Roy-Byrne PP, Cowley D. Pharmcologic treatments for panic disorder, generalized anxiety disorders, specific phobia and social anxiety disorders. In: A guide to treatments that work, 3rd ed, Nathan P, Gorman J (Eds), Oxford University Press, New York 2007. p.337.
* Pollack MH, Van Ameringen M, Simon NM, et al. A double-blind randomized controlled trial of augmentation and switch strategies for refractory social anxiety disorder. Am J Psychiatry 2014; 171:44.
* Breilmann J, Girlanda F, Guaiana G, et al. Benzodiazepines versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019; 3:CD010677.
* Wilkinson G, Balestrieri M, Ruggeri M, Bellantuono C. Meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials of antidepressants and benzodiazepines for patients with panic disorders. Psychol Med 1991; 21:991.
* Marks IM, Başoğlu M, Noshirvani H, et al. Drug treatment of panic disorder. Further comment. Br J Psychiatry 1993; 162:795.
* Wardle J, Hayward P, Higgitt A, et al. Effects of concurrent diazepam treatment on the outcome of exposure therapy in agoraphobia. Behav Res Ther 1994; 32:203.
* Otto M, Pollack M, Sabatino S. Maintenance of remission following cognitive-behavior therapy for panic disorder: possible deleterious effects of concurrent medication treatment. Behav Ther 1996; 27:473.
* van Balkom AJ, de Beurs E, Koele P, et al. Long-term benzodiazepine use is associated with smaller treatment gain in panic disorder with agoraphobia. J Nerv Ment Dis 1996; 184:133.
* Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistic manner of benzodiazepine use and cognitive behavioral therapy outcome in panic disorder with agoraphobia. J Anxiety Disord 2002; 16:233.
* Otto MW, Pollack MH, Sachs GS, et al. Discontinuation of benzodiazepine treatment: efficacy of cognitive-behavioral therapy for patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:1485.
* Pande AC, Pollack MH, Crockatt J, et al. Placebo-controlled study of gabapentin treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:467.
* Milan Pavlovic Z. Remission of panic disorder with mirtazapine augmentation of paroxetine: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9:396.
* Spiegel DR, Kolb R. Treatment of irritable bowel syndrome with comorbid anxiety symptoms with mirtazapine. Clin Neuropharmacol 2011; 34:36.
* Montañés-Rada F, De Lucas-Taracena MT, Sánchez-Romero S. Mirtazapine versus paroxetine in panic disorder: an open study. Int J Psychiatry Clin Pract 2005; 9:87.
* Sarchiapone M, Amore M, De Risio S, et al. Mirtazapine in the treatment of panic disorder: an open-label trial. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:35.
* Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002; 106:163.
* Kimmel R, Roy-Byrne PP, Cowley DS. Pharmacological treatments for panic disorder, generalized anxiety disorder, specific phobia and social anxiety disorder. In: A Guide to Treatments That Work, 4th ed, Nathan PE, Gorman JM (Eds), Oxford University Press, New York 2015. p.337.
* Sheehan DV, Ballenger J, Jacobsen G. Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical, and hypochondriacal symptoms. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:51.
* Uhde TW, Stein MB, Post RM. Lack of efficacy of carbamazepine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1988; 145:1104.
* Zwanzger P, Eser D, Nothdurfter C, et al. Effects of the GABA-reuptake inhibitor tiagabine on panic and anxiety in patients with panic disorder. Pharmacopsychiatry 2009; 42:266.
* Uhde TW, Stein MB, Vittone BJ, et al. Behavioral and physiologic effects of short-term and long-term administration of clonidine in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:170.
* Archer C, Wiles N, Kessler D, et al. Beta-blockers for the treatment of anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2025; 368:90.
* Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I, et al. Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: A double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:556.
* Goddard AW, Mahmud W, Medlock C, et al. A controlled trial of quetiapine XR coadministration treatment of SSRI-resistant panic disorder. Ann Gen Psychiatry 2015; 14:26.Topic 108804 Version 21.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Пациенты с раком — клинические особенности, скрин]]

  - [[Социальное тревожное расстройство у взрослых — обзор лечения]]